Pneumonija

Pneumonije su naj─Źe┼í─çe bolesti u dje─Źijem uzrastu.

Smatra se da su u 1/4 slu─Źajeva virusne etiologije, 1/3 su nepoznate etiologije, a ostalo ─Źine bakterijske pneumonije. U praksi uzro─Źnik pneumonija se pretpostavlja na osnovu uzrasta, epidemiolo┼íkog stanja klini─Źkog nalaza, radiolo┼íkog, hematolo┼íkog nalaza i na osnovu odgovora na antibiotsku terapiju.

  • A. Bakterijske pneumonije
  • B. Pneumonije izazvane virusima
  • C. Pneumonije izazvane mikozama
  • D. Pneumonije izazvane protozoama

Bakterijske pneumonije

  • Pneumonije izazvane G+ bakterijama
  • Pneumonije izazvane G- bakterijama

Pneumonije izazvane pneumokokom

Diplococcus (streptococcus) pneumoniae – ─îest uzro─Źnik pneumonija kod djece poslije navr┼íenog tre─çeg mjeseca, kod starije djece razvija lobusni tip, a kod mla─Ĺe djece i dojen─Źeta; lobulusni tip.

Faktori koji pogoduju nastanku bolesti su: hladno─ça, umor, digestivni poreme─çaji i rahitis. Epidemiolo┼íki se javlja u zimskom periodu i rano u prolje─çe, ┼íiri se kaplji─Źno i brzo. Poznato je oko 80 tipova pneumokoa.. Imunitet prema odre─Ĺenom tipu traje kratko i vrlo se brzo gubi.

Patologija: razvija se u 4 stadija

I stadij – stadij kongestije - traje nekoliko sati. Intraalveolarni kapilari se pro┼íiruju i alveole po─Źinju da se ispunjavaju seroznim eksudatom, rijetkim polimorfonuklearima i obiljem pneumokoka.

II stadij – faza crvene hepatizacije - alveole ispunjavaju eritorctti, fibrin, serum i rijetki neutrofili.

III stadij – faza sive hepatizacije - alveole su ispunjene velikim brojem neutrofila i fibrina. Kapilari u alveolama su opstruirani tako da nastaje D-L ┼íant /ekstrakardijalni/ i krv u ve─çim koli─Źinama prolazi kroz sa─Źuvani dio parenhima, omogu─çuju─çi bolju saturaciju hemoglobina kiseonikom.

IV stadij – stadij rezolucije - Eksudat je sirast, pove─çava se broj makrofaga, neutrofili podlije┼żu masnoj degeneraciji i nekrozi, fibrinske trake se liziraju i postepeno i┼í─Źezavaju. Polimorfonukleari fagocitiraju pneumokoke, a makrofazi otklanjaju otpatke iz alveole.

U toku multilobulusne pneumonije zahva─çeni lobusi ne prolaze kroz iste faze inflamacije. Limfati─Źni sudovi se brzo uklju─Źuju u proces pa pneumokok dolazi u cirkulaciju te se proces ┼íiri na visceralnu pleuru koja reaguje eksudacijom i talo┼żenjem fibrina /pleuropneumonia/

Klini─Źka slika

Inkubacija traje od 1 do 3 dana. Pneumoniji prethodi infekcija gornjih disajnih puteva.

Simptomi: temperatura, groznica, glavobolja, malaksalost.

Kod dojen─Źeta odbijanje hrane, povra─çanje, diareja, temperatura (5 do 9 dana).

Kod novoro─Ĺen─Źeta i mla─Ĺeg dojen─Źeta mogu prote─çi bez temperature, /tzv. Algidni oblici/.

Pod dejstvom antibiotika temperatura pada u toku 12 do 24 sata. Tahipnea predstavlja rani stalni simptom pneumonije, dispnea je skoro redovan pratilac. Cijanoza predstavlja najsigurniji znak hipoksemije, a nastaje kada saturacija hemoglobina kiseonikom padne na 70% do 75%.

Kako u toku pneumonije dolazi do o┼íte─çenja miokarda; cijanoza mo┼że biti kardijalnog porijekla. Tahikardija je kompenzatorna reakcija na stanje hipoksemije. Najva┼żniji znak pou┼ítanja srca je pove─çanje jetre /ona mo┼że da se palpira i zbog slabe pomi─Źnosti dijafragme/.

Ako se jetra palpira za vi┼íe od 3 cm i ako je puls ve─çi od 160 ili ako postoji i galopni ritam, mo┼że se pretpostaviti nastanak sr─Źane komplikacije.

Reakcije CNS (hipoksemija, hiperkapnija) manifestuje se strahom, glavoboljom, uznemireno┼í─çu, somnolencijom i komom. Konvulzije nastaju zbog hipertermije kod djece koja imaju sni┼żen konvulzivni prag. Pneumonija mo┼że da se manifestuje i meningealnim simptomima, ┼íto ote┼żava dijagnozu bolesti.

U po─Źetku bolesti ka┼íalj je suh, naporan, kasnije postaje produktivan, a bolest mo┼że prote─çi i bez ka┼ílja. Bol nastaje kod pleuralne reakcije. Ako je bol u abdomenu lociran desno te┼íko se diferencira od akutnog apendiksa. Kod visoke temperature i kod obilnog znojenja mo┼że da se razvije dehidracija. Poreme─çaj acidobazne ravnote┼że se nalazi kao respiratorna i/ili metaboli─Źka acidoza. Kod stanja sa razvijenom respiratornom insuficijencijom je sni┼żen p02 /hipoksemija/ dok su vrijednosti pCO2 normalne ili sni┼żene /parcijalna respiratorna insuficijencija/ ili povi┼íene /globalna respiratorna insuficijencija/.

Fizikalni nalaz: perkutorni i auskultatorni nalaz u po─Źetku bolesti su negativni. Kasnije se nalaze znaci plu─çne infiltracije: poja─Źan fremitus, tmulost, bronhalno disanje i poja─Źana bronhofonija.

  • Ukoliko nastaje opstrukcija ve─çeg bronha, disanje postaje oslabljeno ili ne─Źujno.
  • U toku lobulusne pneumonije pozitivan nalaz ─Źine: ┼íumovi, (sitni vla┼żni bronhogeni ┼íumovi i krepitacije) uz bronhovezikularno disanje.

Centralno lokalizovane pneumonije se te┼że dijagnostikuju fizikalnim pregledom.

RTG zasjenjenja su naj─Źe┼í─çe trouglasta i njihova baza je okrenuta prema periferiji, a vrh prema hilusu. Sjene mogu biti trakaste i ovalne. Medijastinum je ─Źesto povu─Źen (atelektaze) prema plu─çnom zasjenjenju. Pleura je ─Źesto zahva─çena.

Laboratorijski nalaz: Leukociti 15000 do 40000 i predominiraju polimorfonukleari. U krvnoj slici mo┼że biti prisutna anemija, u urinu albuminurija, cilindrurija i eritrociturija. Pneumokok se izoluje iz sputuma, bronhogenog sekreta ili hemokulturom. Spirometrija pokazuje restriktivni tip ventilacione insuficijencije, vitalni kapacitet je sni┼żen.

Diferencijalna dijagnoza: atelektaze poslije aspiracije stranog tijela, pleuritis, TBC, tumori, apendicitis, apsces jetre.

Komplikacije: pleuritis, empijem, septikemija, bronhiektazije, plu─çni apsces. Komplikacije pneumokokne infekcije su meningitis, endokarditis, artitis.

Prognoza je dobra, a tok bolesti je 10 do 14 dana.

Terapija: simptomatska, oksigena, rehidracija, korekcija acidobazne ravnote┼że, digitalis ako postoje znaci sr─Źane dekompenzacije, antibiotici /lijek izbora je Penicillin, u slu─Źaju alergije eritromicini, cefalosporini./

Pneumonija izazvana stafilokokom

Najte┼ża pneumonija bakterijske etiologije Letalitet ovog oboljenja je visok kod dece u uzrastu do 6 mjeseci.

Etiologija: uzro─Źnik je Staphylococcus aureus sa poznatim enzimima; hemolizin, enterotoksin, leukocidin, hijalunorizada, stafilokinaza. Zna─Źajni su sojevi koji proizvode enzim penicilinazu.

Epidemiologija: ┼íiri se kaplji─Źno. U─Źestalost je visoka zimi i u prolje─çe. ─îesta je infekcija u kolektivima i porodili┼ítu. U skoro 90% djece se iz nazofaringsa mo┼że izolovati stafilokok. Preno┼íenje mo┼że biti limfnim, bronhogenim, hematogenim putem, ali i ┼íirenjem infekcije iz gornjih disajnih puteva.

Patologija: pod nekrotiziraju─çim dejstvom stafilokoka u plu─çima nastaju mikroapscesi. Ukoliko se poslije pra┼żnjenja apscesa u lumen bronha, stvori ventilni mehanizam, u drena┼żnoj fistuli se razvija pneumatocela. Usljed sekreta, edema, razvijaju se ventilacioni poreme─çaji: hiperinflacija, emfizem, atelektaza. Empijem, piopneumomedijastinum nastaju prodorom procesa kroz visceralnu pleuru. Nesupurativne vaskularne lezije su: fokalne hemoragije, fibrinski trombi, renalna kortikalna nekroza.

Klini─Źka slika: karakterizira je kratak prodromalni stadij, a zatim se bolest naglo pogor┼íava.

Temperatura, adinamija, bljedilo, znaci respiratorne insuficijencije (uznemirenost, dispnea, cijanoza) intoksikacija, ka┼íalj sa ┼żuto-zelenim sputumom.

Ponekad dominiraju Git smetnje, mogu se javiti konvulzije i kongestivni sr─Źani poreme─çaji. Kada se bolest manifestuje te┼íkim znacima toksoinfekcije, hipotermijom i kolapsom, kod dojen─Źeta do dva mjeseca, smrt mo┼że da nastupi za nekoliko sati. Klini─Źku sliku pogor┼íava pneumotoraks, meningitis i perikarditis.

Fizikalni nalaz: skra─çen plu─çni zvuk, izmijenjeno disanje, sitni vla┼żni bronhogeni krkori. Usljed poreme─çaja strujanja vazduha kroz bronhije disanje je ─Źesto oslabljeno.

Rendgen: vidi se jedno ili vi┼íe nehomogenih zasjenjenja, hidro – aeri─Źne sjenke, prosvjetljenja razli─Źite veli─Źine, ili policikli─Źne sjenke manje ili vi┼íe jasno ograni─Źene (infiltrat, apsces, atelektaza, empijem i stafilokokne bule).

Laboratorijski nalazi: SE je povi┼íena. Krvna slika: anemija, leukociti 15.000 do 40.000, neutrofilija sa skretanjem ulijevo. Hemokultura je ─Źesto pozitivna. Bris ┼żdrijela: mo┼że se izolirati uzro─Źnik.

Diferencijalna dijagnoza: atelektaza, primarna TBC, apsces, lobarni emfizem, cisti─Źne bronhijektazije.

Terapija:

  • antibiotici (2 ili 3 antibiotika u trajanju od 15 dana: benzil-pencilin, meticilin ili kloksacilin 100 mg do 400 mg/kg TT, cefalosporini).
  • Ostala simptomatska terapija kao kod drugih pneumonija.
  • Hirur┼íki tretman je potreban kao hitna dekompresija kod hipertenzivne bule, piopneumotoraksa.

Prognoza je dobra. Zavisi od blagovremene terapije, pravilnog izbora antibiotika i uzrasta djeteta.

Komplikacije su: empijem, pneumotoraks, plu─çni apsces, fibrotoraks, bronhopleuralna fistula, osteomilitis, perikarditis.

Pneumonije izazvane g – negativnim bakterijama

Udio G- bakterija u nastanku pneumonija danas je veliki. Infekcija nastaje vaskularnim putem, inhalacijom i aspiracijom sekreta iz nazofaringsa.

Pneumonije izazvane hemofilusom influence

Hemofilus influence (Pfeifferov bacil) je G- bacil koji je ponekad prisutan u gornjim disajnim putevima a poznato je da djeluje sinergisti─Źki sa virusima. Pneumoni─Źna upala mo┼że biti lokalizirana ili diseminirana. Izra┼żena je destrukcija epitela donjih disajnih puteva intersticijalni pneumonitis.

Klini─Źka slika: bolest po─Źinje postepeno. Ka┼íalj je pertusiforman. Temperatura je povi┼íena, tok bolesti je subakutan i prolongiran.

Na RTG su lobusna ili segmentna zasjenjenja. Leukociti su od 18.000 do 70.000 sa relativnom ili apsolutnom limfocitozom. Komplikacije su: pleuralni apsces, pleuritis, perikarditis, meningitis.

Dijagnoza se postavja na osnovu izolacije uzro─Źnika i onda kada pneumonije ne reagiraju na penicilin. Na hemofilus povoljno djeluje ampicillin.

Pneumonije izazvane pseudomonasom (piocianeus pneumonije)

Pseudomonas aeruginoza daje te┼íku progresivnu, ─Źesto letalnu, nekrotiziraju─çu pneumoniju. Javlja se kod djece koja boluju od cisti─Źne fibroze, malignog oboljenja i imunodeficijencije. Susre─çe se i kod djece koja su dugo primala antibiotike. Dijete ima te┼íke toksi─Źne simptome, uznemireno je, pomu─çene svijesti, ima drhtavicu sa hiper ili hipotermijom, ka┼ílje, dispnoi─Źno je. Ukoliko dijete ekspektorira bronhogeni sadr┼żaj, sputum je ┼żut, zelen ili krvav. U krvnoj slici, visoka leukocitoza. U urinu piurija, povi┼íene transaminaze.

Rendgen: pneumoni─Źni infiltrati obostrano, u donjim lobusima, ─Źesto nodularnog izgleda. Osim toga mogu da se uo─Źe znaci raspada (apsces) i pleuralne promjene.

Terapija: najefikasniji antibiotik je karbencilin (piopen) sam ili u kombinaciji sa gentamicinom.

Virusne pneumonije

Virus influence, parainfluence, adenovirus, RSV. Dijagnoza se zasniva na izolaciji virusa i pozitivnih serolo┼íkih analiza Etiolo┼íka dijagnoza se mo┼że postaviti i na osnovu serolo┼íkih reakcija bez izolacije virusa Virusne infekcije karakteri┼íu se toksi─Źnim simptomima i ─Źesto sekundarnim bakterijskim infekcijama.

Kod pneumonija po─Źetak je nagao, sa mialgijama, glavoboljom, ka┼íalj je suh a kasnije sa ekspektoracijom. Temperatura je promjenjiva, bol┬á u grudnom ko┼íu, dispnea (tahipnea) udru┼żeni sa cijanozom.

Fizikalni nalaz: vezikularna komponenta se ─Źuje, mjestimi─Źno tmulost i oslabljeno disanje a ponekad i bronhalno disanje.

Radiolo┼íki nalaz: sjene su nejasno ograni─Źene, li─Źe na mlije─Źno staklo. Hilusi su izra┼żeni obostrano, ali vi┼íe na oboljeloj strani. Radiolo┼íki nalaz se odr┼żava tri sedmice.

Terapija: simptomatska, antibiotici kod sekundarne bakterijske infekcije.

Pneumonije izazvane mikoplazmom pneumonije (Eaton-agens) ili primarna atipi─Źna pneumonija (P.A.P.).

Javlja se u dobi od pet do petanest godina. Eaton-agens je sli─Źan virusima, ali antibiotici povoljno djeluju na ovaj mikroorganizam.

Klini─Źka slika: inkubacija traje od 1 -3 nedjelje.

Dijete ima povi┼íenu tjelesnu temperaturu, glavobolju, ka┼íalj je suh u paroksizmima. Sekret je kasnije mukopurulentan i sukrvi─Źav. Bol u grudima je lociran substernalno, dijete se znoji, ima anoreksiju, povra─ça, dispnoi─Źno je i prisutna je cijanoza.

Fizikalni nalaz na plu─çima je diskretan ili negativan, izuzetno se ─Źuju krepitacije. Ako je pleuralna afekcija prisutna ─Źuje se pleuralno trenje. Po ko┼żi je osip urtikarijalnog karaktera i traje 48 sati. Ova pneumonija mo┼że da traje i vi┼íe od jednog mjeseca sa nepravilnim temperaturama i ka┼íljem.

Rendgen: nehomogena zasjenjenja mlije─Źnog izgleda, nejasno ograni─Źena.

Peribronhiti─Źne inflamacije su predstavljene trakastim sjenkama od hilusa ka periferiji. Mali pleuralni izljevi se nalaze u 20% slu─Źajeva. Radiolo┼íki nalaz traje od 1-4 nedjelje.

Laboratorijski nalazi: leukopenija, mononukleoza, SE umjereno povišena, titar hladnih aglutinina povišen.

Terapija: antibiotik (eritromicin 30-50 mg/kg TT uz simptomatsku terapiju).

Pneumonije izazvane mikozama

Mikoti─Źna oboljenja plu─ça nastaju usljed smanjene otpornosti doma─çina i javljaju se kod terapije citostaticima, kortikosteroidima, kod krvnih diskrazija, imunolo┼íkih deficijencija, cisti─Źne fibroze i bronhiktazija.

Tkivni odgovor na mikoti─Źnu infekciju je granulomatozna i diseminirana lokalizacija.

Za dijagnozu su va┼żni: ko┼żni test, serolo┼íke reakcije, izolacija uzro─Źnika.

Terapija je pravilna ishrana, higijena, lije─Źenje osnovne bolesti. Hemoterapija je nistatin i amfotericin, 5 fluor-citozin.

Kandidiazis – moniliazis

Kandida ┼żivi kao saprofit na ko┼żi i sluzoko┼żi. U ustima je kandida od lokalnog zna─Źaja, ali se ┼íiri na bronhalno stablo kod nedone┼íene djece, djece koja boluju od malignih oboljenja, hipoparatireoidizma, dijabetesa, malnutricija, dugotrajne primjene kortikosteroida.

Akutni oblik: klini─Źka slika odgovara pneumoniji. Plu─çna ognji┼íta su izolirana ili su u sklopu generaliziranog oboljenja.

U subakutnom obliku klini─Źka slika podsje─ça na apsces plu─ça i tuberkulozu. Na plu─çima postoje znaci kondenzacije. Dijete ka┼ílje i ponekad iska┼íljava krv.

Rendgen: promjene su unilateralne ili bilateralne u donjim i srednjim partijama, obla─Źaste u vidu milijarnih granulacija, diseminiranih nodula ili segmentiranih sjenki. Ponekad se vide i rasvjetljenja koja podsje─çaju na kaverne.

Diferencijalna dijagnoza: klini─Źki i radiolo┼íki je sli─Źna tuberkuloza, blastomikoza, kokcidiomikoza, sarkoidoza, virusne pneumonije, hemosideroza.

Pneumonije izazvane protozoama

Pneumocistis karini pneumonija – Protozoe koje ┼żive saprofitno postaju patogene pod izvjesnim uslovima. Bolesti su skloni: prematurusi, novoro─Ĺen─Źad sa malom te┼żinom, sa kongenitalnim anomalijama, djeca koja dugotrajno uzimaju antibiotike, imunodeficitarna stanja i deficit celularnog imuniteta.

Bolest se javlja epidemi─Źno i sporadi─Źno. Najvjerovat-nije se prenosi aerogeno.

Klini─Źka slika: 3 do 4 nedjelje je inkubacija. Po─Źetak bolesti je postepen, dijete odbija hranu, febrilno je, apati─Źno, tahipnoi─Źno, cijanoza je u po─Źetku prisutna kod hranjenja a kasnije je stalan simptom. Dijete ka┼ílje u paroksizmima, ima pjenu┼íav sekret na usnama i plavo – bjeli─Źasto – sivkastu ko┼żu.

Fizikalni nalaz na plu─çima je negativan ili diskretno pozitivan, rendgen-nalaz: obla─Źasta hilifugalna zasjenjenja, mikro, makro nodularna ili simetri─Źna perihilarna zasjenjenja u vidu mlije─Źnog stakla. Ove promjene mogu biti i unilateralne. Poja─Źana prozra─Źnost je izra┼żena bazalno ili retrosternalno. Bolest se komplikuje pneumomedijastinumom i intersticijalnim emfizemom.

Laboratorijski nalazi: leukocitoza, ubrzana sedimentacija, globalna plu─çna insuficijencija. U 20-50% slu─Źajeva je bolest letalna.

Diferencijalna dijagnoza: stafilokokna pneumonija, cisti─Źna fibroza, CMV pneumonija.

Dijagnoza se postavlja izolacijom uzro─Źnika (ciste sa kru┼żnom ─Źahurom i blijedo-plavi─Źastom protoplazmom i intracistnim elementima).

Terapija je: Pentamidin intramuskularno 4 mg/kg Tt jednom dnevno uz simptomatsku terapiju ka kod ostalih upala plu─ça, Bactrim podjeljeno u 4 dnevne doze u trajanju od 14 dana.

Pneumonija 1.00/5, (20.00%), 1
  • Share on Tumblr