Pneumonija

Pneumonije su najčešće bolesti u dječijem uzrastu.

Smatra se da su u 1/4 slučajeva virusne etiologije, 1/3 su nepoznate etiologije, a ostalo čine bakterijske pneumonije. U praksi uzročnik pneumonija se pretpostavlja na osnovu uzrasta, epidemiološkog stanja kliničkog nalaza, radiološkog, hematološkog nalaza i na osnovu odgovora na antibiotsku terapiju.

  • A. Bakterijske pneumonije
  • B. Pneumonije izazvane virusima
  • C. Pneumonije izazvane mikozama
  • D. Pneumonije izazvane protozoama

Bakterijske pneumonije

  • Pneumonije izazvane G+ bakterijama
  • Pneumonije izazvane G- bakterijama

Pneumonije izazvane pneumokokom

Diplococcus (streptococcus) pneumoniae – Čest uzročnik pneumonija kod djece poslije navršenog trećeg mjeseca, kod starije djece razvija lobusni tip, a kod mlađe djece i dojenčeta; lobulusni tip.

Faktori koji pogoduju nastanku bolesti su: hladnoća, umor, digestivni poremećaji i rahitis. Epidemiološki se javlja u zimskom periodu i rano u proljeće, širi se kapljično i brzo. Poznato je oko 80 tipova pneumokoa.. Imunitet prema određenom tipu traje kratko i vrlo se brzo gubi.

Patologija: razvija se u 4 stadija

I stadij – stadij kongestije - traje nekoliko sati. Intraalveolarni kapilari se proširuju i alveole počinju da se ispunjavaju seroznim eksudatom, rijetkim polimorfonuklearima i obiljem pneumokoka.

II stadij – faza crvene hepatizacije - alveole ispunjavaju eritorctti, fibrin, serum i rijetki neutrofili.

III stadij – faza sive hepatizacije - alveole su ispunjene velikim brojem neutrofila i fibrina. Kapilari u alveolama su opstruirani tako da nastaje D-L šant /ekstrakardijalni/ i krv u većim količinama prolazi kroz sačuvani dio parenhima, omogućujući bolju saturaciju hemoglobina kiseonikom.

IV stadij – stadij rezolucije - Eksudat je sirast, povećava se broj makrofaga, neutrofili podliježu masnoj degeneraciji i nekrozi, fibrinske trake se liziraju i postepeno iščezavaju. Polimorfonukleari fagocitiraju pneumokoke, a makrofazi otklanjaju otpatke iz alveole.

U toku multilobulusne pneumonije zahvaćeni lobusi ne prolaze kroz iste faze inflamacije. Limfatični sudovi se brzo uključuju u proces pa pneumokok dolazi u cirkulaciju te se proces širi na visceralnu pleuru koja reaguje eksudacijom i taloženjem fibrina /pleuropneumonia/

Klinička slika

Inkubacija traje od 1 do 3 dana. Pneumoniji prethodi infekcija gornjih disajnih puteva.

Simptomi: temperatura, groznica, glavobolja, malaksalost.

Kod dojenčeta odbijanje hrane, povraćanje, diareja, temperatura (5 do 9 dana).

Kod novorođenčeta i mlađeg dojenčeta mogu proteći bez temperature, /tzv. Algidni oblici/.

Pod dejstvom antibiotika temperatura pada u toku 12 do 24 sata. Tahipnea predstavlja rani stalni simptom pneumonije, dispnea je skoro redovan pratilac. Cijanoza predstavlja najsigurniji znak hipoksemije, a nastaje kada saturacija hemoglobina kiseonikom padne na 70% do 75%.

Kako u toku pneumonije dolazi do oštećenja miokarda; cijanoza može biti kardijalnog porijekla. Tahikardija je kompenzatorna reakcija na stanje hipoksemije. Najvažniji znak pouštanja srca je povećanje jetre /ona može da se palpira i zbog slabe pomičnosti dijafragme/.

Ako se jetra palpira za više od 3 cm i ako je puls veći od 160 ili ako postoji i galopni ritam, može se pretpostaviti nastanak srčane komplikacije.

Reakcije CNS (hipoksemija, hiperkapnija) manifestuje se strahom, glavoboljom, uznemirenošću, somnolencijom i komom. Konvulzije nastaju zbog hipertermije kod djece koja imaju snižen konvulzivni prag. Pneumonija može da se manifestuje i meningealnim simptomima, što otežava dijagnozu bolesti.

U početku bolesti kašalj je suh, naporan, kasnije postaje produktivan, a bolest može proteći i bez kašlja. Bol nastaje kod pleuralne reakcije. Ako je bol u abdomenu lociran desno teško se diferencira od akutnog apendiksa. Kod visoke temperature i kod obilnog znojenja može da se razvije dehidracija. Poremećaj acidobazne ravnoteže se nalazi kao respiratorna i/ili metabolička acidoza. Kod stanja sa razvijenom respiratornom insuficijencijom je snižen p02 /hipoksemija/ dok su vrijednosti pCO2 normalne ili snižene /parcijalna respiratorna insuficijencija/ ili povišene /globalna respiratorna insuficijencija/.

Fizikalni nalaz: perkutorni i auskultatorni nalaz u početku bolesti su negativni. Kasnije se nalaze znaci plućne infiltracije: pojačan fremitus, tmulost, bronhalno disanje i pojačana bronhofonija.

  • Ukoliko nastaje opstrukcija većeg bronha, disanje postaje oslabljeno ili nečujno.
  • U toku lobulusne pneumonije pozitivan nalaz čine: šumovi, (sitni vlažni bronhogeni šumovi i krepitacije) uz bronhovezikularno disanje.

Centralno lokalizovane pneumonije se teže dijagnostikuju fizikalnim pregledom.

RTG zasjenjenja su najčešće trouglasta i njihova baza je okrenuta prema periferiji, a vrh prema hilusu. Sjene mogu biti trakaste i ovalne. Medijastinum je često povučen (atelektaze) prema plućnom zasjenjenju. Pleura je često zahvaćena.

Laboratorijski nalaz: Leukociti 15000 do 40000 i predominiraju polimorfonukleari. U krvnoj slici može biti prisutna anemija, u urinu albuminurija, cilindrurija i eritrociturija. Pneumokok se izoluje iz sputuma, bronhogenog sekreta ili hemokulturom. Spirometrija pokazuje restriktivni tip ventilacione insuficijencije, vitalni kapacitet je snižen.

Diferencijalna dijagnoza: atelektaze poslije aspiracije stranog tijela, pleuritis, TBC, tumori, apendicitis, apsces jetre.

Komplikacije: pleuritis, empijem, septikemija, bronhiektazije, plućni apsces. Komplikacije pneumokokne infekcije su meningitis, endokarditis, artitis.

Prognoza je dobra, a tok bolesti je 10 do 14 dana.

Terapija: simptomatska, oksigena, rehidracija, korekcija acidobazne ravnoteže, digitalis ako postoje znaci srčane dekompenzacije, antibiotici /lijek izbora je Penicillin, u slučaju alergije eritromicini, cefalosporini./

Pneumonija izazvana stafilokokom

Najteža pneumonija bakterijske etiologije Letalitet ovog oboljenja je visok kod dece u uzrastu do 6 mjeseci.

Etiologija: uzročnik je Staphylococcus aureus sa poznatim enzimima; hemolizin, enterotoksin, leukocidin, hijalunorizada, stafilokinaza. Značajni su sojevi koji proizvode enzim penicilinazu.

Epidemiologija: širi se kapljično. Učestalost je visoka zimi i u proljeće. Česta je infekcija u kolektivima i porodilištu. U skoro 90% djece se iz nazofaringsa može izolovati stafilokok. Prenošenje može biti limfnim, bronhogenim, hematogenim putem, ali i širenjem infekcije iz gornjih disajnih puteva.

Patologija: pod nekrotizirajućim dejstvom stafilokoka u plućima nastaju mikroapscesi. Ukoliko se poslije pražnjenja apscesa u lumen bronha, stvori ventilni mehanizam, u drenažnoj fistuli se razvija pneumatocela. Usljed sekreta, edema, razvijaju se ventilacioni poremećaji: hiperinflacija, emfizem, atelektaza. Empijem, piopneumomedijastinum nastaju prodorom procesa kroz visceralnu pleuru. Nesupurativne vaskularne lezije su: fokalne hemoragije, fibrinski trombi, renalna kortikalna nekroza.

Klinička slika: karakterizira je kratak prodromalni stadij, a zatim se bolest naglo pogoršava.

Temperatura, adinamija, bljedilo, znaci respiratorne insuficijencije (uznemirenost, dispnea, cijanoza) intoksikacija, kašalj sa žuto-zelenim sputumom.

Ponekad dominiraju Git smetnje, mogu se javiti konvulzije i kongestivni srčani poremećaji. Kada se bolest manifestuje teškim znacima toksoinfekcije, hipotermijom i kolapsom, kod dojenčeta do dva mjeseca, smrt može da nastupi za nekoliko sati. Kliničku sliku pogoršava pneumotoraks, meningitis i perikarditis.

Fizikalni nalaz: skraćen plućni zvuk, izmijenjeno disanje, sitni vlažni bronhogeni krkori. Usljed poremećaja strujanja vazduha kroz bronhije disanje je često oslabljeno.

Rendgen: vidi se jedno ili više nehomogenih zasjenjenja, hidro – aerične sjenke, prosvjetljenja različite veličine, ili policiklične sjenke manje ili više jasno ograničene (infiltrat, apsces, atelektaza, empijem i stafilokokne bule).

Laboratorijski nalazi: SE je povišena. Krvna slika: anemija, leukociti 15.000 do 40.000, neutrofilija sa skretanjem ulijevo. Hemokultura je često pozitivna. Bris ždrijela: može se izolirati uzročnik.

Diferencijalna dijagnoza: atelektaza, primarna TBC, apsces, lobarni emfizem, cistične bronhijektazije.

Terapija:

  • antibiotici (2 ili 3 antibiotika u trajanju od 15 dana: benzil-pencilin, meticilin ili kloksacilin 100 mg do 400 mg/kg TT, cefalosporini).
  • Ostala simptomatska terapija kao kod drugih pneumonija.
  • Hirurški tretman je potreban kao hitna dekompresija kod hipertenzivne bule, piopneumotoraksa.

Prognoza je dobra. Zavisi od blagovremene terapije, pravilnog izbora antibiotika i uzrasta djeteta.

Komplikacije su: empijem, pneumotoraks, plućni apsces, fibrotoraks, bronhopleuralna fistula, osteomilitis, perikarditis.

Pneumonije izazvane g – negativnim bakterijama

Udio G- bakterija u nastanku pneumonija danas je veliki. Infekcija nastaje vaskularnim putem, inhalacijom i aspiracijom sekreta iz nazofaringsa.

Pneumonije izazvane hemofilusom influence

Hemofilus influence (Pfeifferov bacil) je G- bacil koji je ponekad prisutan u gornjim disajnim putevima a poznato je da djeluje sinergistički sa virusima. Pneumonična upala može biti lokalizirana ili diseminirana. Izražena je destrukcija epitela donjih disajnih puteva intersticijalni pneumonitis.

Klinička slika: bolest počinje postepeno. Kašalj je pertusiforman. Temperatura je povišena, tok bolesti je subakutan i prolongiran.

Na RTG su lobusna ili segmentna zasjenjenja. Leukociti su od 18.000 do 70.000 sa relativnom ili apsolutnom limfocitozom. Komplikacije su: pleuralni apsces, pleuritis, perikarditis, meningitis.

Dijagnoza se postavja na osnovu izolacije uzročnika i onda kada pneumonije ne reagiraju na penicilin. Na hemofilus povoljno djeluje ampicillin.

Pneumonije izazvane pseudomonasom (piocianeus pneumonije)

Pseudomonas aeruginoza daje tešku progresivnu, često letalnu, nekrotizirajuću pneumoniju. Javlja se kod djece koja boluju od cistične fibroze, malignog oboljenja i imunodeficijencije. Susreće se i kod djece koja su dugo primala antibiotike. Dijete ima teške toksične simptome, uznemireno je, pomućene svijesti, ima drhtavicu sa hiper ili hipotermijom, kašlje, dispnoično je. Ukoliko dijete ekspektorira bronhogeni sadržaj, sputum je žut, zelen ili krvav. U krvnoj slici, visoka leukocitoza. U urinu piurija, povišene transaminaze.

Rendgen: pneumonični infiltrati obostrano, u donjim lobusima, često nodularnog izgleda. Osim toga mogu da se uoče znaci raspada (apsces) i pleuralne promjene.

Terapija: najefikasniji antibiotik je karbencilin (piopen) sam ili u kombinaciji sa gentamicinom.

Virusne pneumonije

Virus influence, parainfluence, adenovirus, RSV. Dijagnoza se zasniva na izolaciji virusa i pozitivnih seroloških analiza Etiološka dijagnoza se može postaviti i na osnovu seroloških reakcija bez izolacije virusa Virusne infekcije karakterišu se toksičnim simptomima i često sekundarnim bakterijskim infekcijama.

Kod pneumonija početak je nagao, sa mialgijama, glavoboljom, kašalj je suh a kasnije sa ekspektoracijom. Temperatura je promjenjiva, bol  u grudnom košu, dispnea (tahipnea) udruženi sa cijanozom.

Fizikalni nalaz: vezikularna komponenta se čuje, mjestimično tmulost i oslabljeno disanje a ponekad i bronhalno disanje.

Radiološki nalaz: sjene su nejasno ograničene, liče na mliječno staklo. Hilusi su izraženi obostrano, ali više na oboljeloj strani. Radiološki nalaz se održava tri sedmice.

Terapija: simptomatska, antibiotici kod sekundarne bakterijske infekcije.

Pneumonije izazvane mikoplazmom pneumonije (Eaton-agens) ili primarna atipična pneumonija (P.A.P.).

Javlja se u dobi od pet do petanest godina. Eaton-agens je sličan virusima, ali antibiotici povoljno djeluju na ovaj mikroorganizam.

Klinička slika: inkubacija traje od 1 -3 nedjelje.

Dijete ima povišenu tjelesnu temperaturu, glavobolju, kašalj je suh u paroksizmima. Sekret je kasnije mukopurulentan i sukrvičav. Bol u grudima je lociran substernalno, dijete se znoji, ima anoreksiju, povraća, dispnoično je i prisutna je cijanoza.

Fizikalni nalaz na plućima je diskretan ili negativan, izuzetno se čuju krepitacije. Ako je pleuralna afekcija prisutna čuje se pleuralno trenje. Po koži je osip urtikarijalnog karaktera i traje 48 sati. Ova pneumonija može da traje i više od jednog mjeseca sa nepravilnim temperaturama i kašljem.

Rendgen: nehomogena zasjenjenja mliječnog izgleda, nejasno ograničena.

Peribronhitične inflamacije su predstavljene trakastim sjenkama od hilusa ka periferiji. Mali pleuralni izljevi se nalaze u 20% slučajeva. Radiološki nalaz traje od 1-4 nedjelje.

Laboratorijski nalazi: leukopenija, mononukleoza, SE umjereno povišena, titar hladnih aglutinina povišen.

Terapija: antibiotik (eritromicin 30-50 mg/kg TT uz simptomatsku terapiju).

Pneumonije izazvane mikozama

Mikotična oboljenja pluća nastaju usljed smanjene otpornosti domaćina i javljaju se kod terapije citostaticima, kortikosteroidima, kod krvnih diskrazija, imunoloških deficijencija, cistične fibroze i bronhiktazija.

Tkivni odgovor na mikotičnu infekciju je granulomatozna i diseminirana lokalizacija.

Za dijagnozu su važni: kožni test, serološke reakcije, izolacija uzročnika.

Terapija je pravilna ishrana, higijena, liječenje osnovne bolesti. Hemoterapija je nistatin i amfotericin, 5 fluor-citozin.

Kandidiazis – moniliazis

Kandida živi kao saprofit na koži i sluzokoži. U ustima je kandida od lokalnog značaja, ali se širi na bronhalno stablo kod nedonešene djece, djece koja boluju od malignih oboljenja, hipoparatireoidizma, dijabetesa, malnutricija, dugotrajne primjene kortikosteroida.

Akutni oblik: klinička slika odgovara pneumoniji. Plućna ognjišta su izolirana ili su u sklopu generaliziranog oboljenja.

U subakutnom obliku klinička slika podsjeća na apsces pluća i tuberkulozu. Na plućima postoje znaci kondenzacije. Dijete kašlje i ponekad iskašljava krv.

Rendgen: promjene su unilateralne ili bilateralne u donjim i srednjim partijama, oblačaste u vidu milijarnih granulacija, diseminiranih nodula ili segmentiranih sjenki. Ponekad se vide i rasvjetljenja koja podsjećaju na kaverne.

Diferencijalna dijagnoza: klinički i radiološki je slična tuberkuloza, blastomikoza, kokcidiomikoza, sarkoidoza, virusne pneumonije, hemosideroza.

Pneumonije izazvane protozoama

Pneumocistis karini pneumonija – Protozoe koje žive saprofitno postaju patogene pod izvjesnim uslovima. Bolesti su skloni: prematurusi, novorođenčad sa malom težinom, sa kongenitalnim anomalijama, djeca koja dugotrajno uzimaju antibiotike, imunodeficitarna stanja i deficit celularnog imuniteta.

Bolest se javlja epidemično i sporadično. Najvjerovat-nije se prenosi aerogeno.

Klinička slika: 3 do 4 nedjelje je inkubacija. Početak bolesti je postepen, dijete odbija hranu, febrilno je, apatično, tahipnoično, cijanoza je u početku prisutna kod hranjenja a kasnije je stalan simptom. Dijete kašlje u paroksizmima, ima pjenušav sekret na usnama i plavo – bjeličasto – sivkastu kožu.

Fizikalni nalaz na plućima je negativan ili diskretno pozitivan, rendgen-nalaz: oblačasta hilifugalna zasjenjenja, mikro, makro nodularna ili simetrična perihilarna zasjenjenja u vidu mliječnog stakla. Ove promjene mogu biti i unilateralne. Pojačana prozračnost je izražena bazalno ili retrosternalno. Bolest se komplikuje pneumomedijastinumom i intersticijalnim emfizemom.

Laboratorijski nalazi: leukocitoza, ubrzana sedimentacija, globalna plućna insuficijencija. U 20-50% slučajeva je bolest letalna.

Diferencijalna dijagnoza: stafilokokna pneumonija, cistična fibroza, CMV pneumonija.

Dijagnoza se postavlja izolacijom uzročnika (ciste sa kružnom čahurom i blijedo-plavičastom protoplazmom i intracistnim elementima).

Terapija je: Pentamidin intramuskularno 4 mg/kg Tt jednom dnevno uz simptomatsku terapiju ka kod ostalih upala pluća, Bactrim podjeljeno u 4 dnevne doze u trajanju od 14 dana.

Pneumonija 1.00/5, (20.00%), 1
Don't be shellfish...Share on FacebookShare on TumblrTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+