Hipoglikemija

Definicija

Hipoglikemija je stanje u kome je koncentracija glukoze u krvi manja od normalne a donja se granica razlikuje zavisno od životne dobi, bez obzira da li postoje ili ne klinički simptomi.

kod djetete poslje 72 sata života

2.50

kod donošenog novorođenčeta do 72 sata života

1.67

nedonoščeta

1.10

Patofiziologija kliničke simptomatologije

Glukoza je primarni energetski supstrat za nervno tkivo koje za razliku od drugih nije u stanju iskoristiti slobodne masne kiseline kao izvor energije. Ketogeneza nije efektivni zaštitni mehanizam jer je za njen razvoj potrebno određeno vrijeme premda se ketonska tijela mogu efektivno oksidirati i time zaštititi mozak od oštećenja

Zaštita mozga u ranom stanju njegovog gladovanja sastoji se u povišenom stvaranju glukoze u jetri uz istovremeno smanjeno iskorištavanje glukoze u drugim tkivima gdje se kao energetski suspstrat koriste slobodne masne kiseline.

Stimulacijom glukoreceptora u hipotalamusu preko nervnih završetaka aktivira se srž nadbubrega koja luči adrenalin koji opet dovodi do glikogenolize u jetri, kočenje lučenja inzulina

Ovi hormonski kontrolisani adaptacioni mehanizmi su u normalnim uslovima jako efikasni ali u određenim stanjima dolazi do «raspada sistema» što rezultira sindromom hipoglikemije.

Dio simptoma hipoglikemije su posljedica gladovanja centralnog nervnog sistema (neuroglikopenija): glavobolja, smetnje koncentracije, gubitak pamćenja, hipotermija, promjena ponašanja, gubitak svijest, grčevii i koma. A dio su posljedica aktiviranja ovog sistema sa adrenalinom koji onda uzrokuje tahikardiju, bljedilo kože, tremor, ubrzana respiracija i osjećaj gladi.

Kod novorođenčadi, dojenčadi u odnosnu na stariju djecu zaštitni mehanizmi nisu potpuno razvijeni tako da se i klinička slika razlikuje.

Klinička slika

Simptomi hipoglikemije zavise od:

  • životne dobi djeteta

- kod novorođenčadi i mlađe dojenčadi nije razvijen adrenalinski sistem pa nedostaju njegovi simptomi

  • brzine razvoja hipoglikemije

- ako je brz razvoj hipoglikemije dominiraju adrenalinski simptomi (tahikardija, ubrzano disananje, bljedilo kože, tremor, glad)

- ako je spor dominiraju simptomi smanjene funkcije mozga

  • individualnoj osjetljivosti
  • djelimično o uzroku

Predškolsko i školsko dijete

Nemir ili apatija, razdražljivost, bizarno ponašanje, smetenost, mučnina, bljedilo, tahikardija, osjećaj gladi, dvoslike, gubitak svijesti do kome i konvulzija. Kod ove djece se mogu hipoglikemije podijeliti kao i kod odraslih na četiri stepena:

1. stepen glad
2. stepen glad, znojenje, nemir, smetnje vida, blaže promjene svijesti
3. stepen hipoglikemijska koma bolesnik miran
4. stepen uz hipoglikemijsku komu pojavljuje se tremor i tonično-klonični grčevi

Novorođenče i mlađe dojenče

Simptomi su manje tipični i posebno nedostaju oni koji potiču od reaktivne sekrecije adrenalina nego se vidi tremor, cijanoza, nepravilnost disanja do apneje, konvulzije, apatija, razdražljivost, mlohavost mišića a nekada i povraćanje i bradikardija

Dojenče

Najčešće se očituje napadom generaliziranog toničnog grča sa apneom ali nekada može biti koji drugi tip grča npr. klonične hemikonvulzije i sl. imitirajući tako epilepsiju

Recidivirajuće hipoglikemije i oštećenja mozga

Recidivirajuće hipoglikemije mogu vremenom da izazovu nepopravljiva oštećenja mozga, posebno ako postoje u prvih šest mjeseci života, što se kasnije manifestuje zaostajanjem u psihomotornom razvoju i različitim neurološkim smetnjama. Oštećenja čak mogu biti uzrokom epileptičnih napada (pravih a ne kao pseudoepilepsija kod hipoglikemije)

Podjela

1. Hipoglikemija novorođenčeta (hipoglikemija koja se javlja isključivo kod novorođenčeta)
  • Hipoglikemija u intrauterino distrofične novorodenčadi
  • Hipoglikemija u djece dijabetičnih majki
  • Hipoglikemija u djece s hemolitičnom bolešću zbog fetomaternalne izoimunizacije
  • Hipoglikemija kao sekundarna pojava u teÅ¡ko bolesne novorodenčadi (hipoksije raznih uzroka i dr.)
  • Jatrogeni uzroci hipoglikemije (hipotermija, nakon naglog prekida infuzije glukoze, nakon eksangvinotransfuzije)
2. Hipoglikemija zbog hiperinsulinizma
  • Hiperplazija beta-stanica pankreasa ili nezidioblastoza
  • Nezidioblastom
  • Leucinska hipoglikemija
  • Disfunkcija beta-stanica pankreasa
3. Ostali endokrini uzroci hipoglikemije
  • Hipoglikemrja zbog nedostatka STH
  • Hipoglikemija zbog nedostatka ACTH
  • Hipoglikemija zbog hipotireoze
  • Hipoglikemija zbog hipoadrenokorticizma
4. Hipoglikemije uz nasljedne metaboličke bolesti
  • Glikogenoze (tip I, III, VI, IX)
  • Galaktozemija
  • Intolerancija fruktoze i bolest zbog deficita fruktozo-1,6-difosfataze
  • Bolest zbog defekta piruvat-karboksilaze
  • Leucinoza
5. Ketotična hipoglikemija
6. Postprandijalna hipoglikemija
7. Hipoglikemije uz egzogena trovanja (npr. etilnim alkoholom, salicilatima, predoziranja insulina, drugih antidijabetika i dr.)
8. Hipoglikemije kao popratna pojava nekih drugih bolesti i sindroma (Reyeov sindrom)
9. Hipoglikemije nerazjašnjena uzroka (tzv. «idiopatske hipoglikemije»)

Ketotična hipoglikemija

Najčešća hipoglikemija poslje novorođenačke dobi. Uzrok nije pouzdano utvrđen a pretpostavlja se da se radi o nedovoljnoj regulaciji hipoglikemije izlučivanjem adrenalina koji potiče glikogenolizu i glukoneogenezu i vjerovatno se radi samo o kvantitativnoj promjeni tako da se razlikuje po intenzitetu i brzini odgovora

Klinička slika

Prve epizode počinju između 18 mjeseci i 7 godina a obično spontano prestaje oko 10 godine života. Odlikuje se rjeđim epizodama hipoglikemije, najčešće

- ujutro natašte,

- nakon dužih gladovanja

- u toku uobičajenih infekcija dječije dobi

Karakteristično je da se pored hipoglikemijskih simptoma u toku napada nađe i

- niska koncentracija inzulina

- normalna koncentracija laktata

- visoka koncentracija betaoksibuterne kiseline

- visoka koncntracija ketonskih tijela u mokraći

Dijagnoza

- isključiti druge uzroke – hiperinzulinzam

- učiniti pokus gladovanjem gdje se nakon 18-24h javlja hipoglikemija uz koncentraciju glukoze manje od 2,2mmol/l uz ketonuriju

- davanje gluikagona na kraju razdoblja gladovanja ne rezultuje porastom koncentracije šećera u krvi kao kod normalne djece

- za vrijeme trajanja hipoglikemije nema porasla adrenalina u krvi i u mokraći kao kod zdravih

Terapija

Izbjegavanje dugih razdoblja gladovanja, izbjegavanje jako masne (ketogene hrane). Večernji obrok uzimati što kasnije i obrok treba da sadrži spororesorbujuće ugljikohidrate (crni hljeb). Jutarnji obrok uzeti što ranije i po potrebi npr. za vrijeme febriranja uvesti još jedan obrok.

Postprandijalna hipoglikemija

Postprandijalna hipoglikemija je reaktivna hipoglikemija i javlja se poslje uzimanja hrane bogate ugljikohidratima. Karakteristične su epizode hipoglikemije 2-4h nakon doručka, glikemija obično nije ispod 3.3mmol/l.

Ona počinje neposredno prije puberteta. Uzrok nije poznat ali je poznato da su mu sklona vegetativno labilna djeca. Za dijagnostiku se možemo koristiti glukozo tolerans testom.

Prognoza je dobra. Liječenje nije potrebno osim eventualno dodavanjem drugog doručka

Hipoglikemije zbog hiperinzulinizma

Kod djece nakon novorođenačke dobi dolazi na drugo mjesto po učestalosti uzroka hipoglikemije. Najčešći osnova je hiperplazija beta ćelija ili nezidioblastoza kojima primarni uzrok nije poznat. Adenomi su rijetiki kod djece a javljaju se tek nakon 4. godine života.

Klinička slika

Česte recidivne teške hipoglikemijske krize sa poremećajim svijesti i konvulzivnim krizama, koje nakon višekratnog javljanja ostavljaju trajna neurološka oštećenja posebno sekundarne epilepsije. Hipoglikemijske krize javljaju se obično natašte ili nakon obilnog proteinskog obroka.

Poseban vid ove hiperglikemije je i leucinska hipoglikemija koja je česta u dojenačkoj dobi. Odlikuje se osobito jakim odgovorom na aminokiselinu leucin koja se nalazi u hrani bogatoj proteinima. Normalno leucin kod zdravih osoba takođe izaziva hipoglikemiju ali je kod ove djece reakcija prevelika.

Dijagnoza

- povećane koncentracije inzulina natašte

- tolbutamidska proba – nakon intravenskog davanja dolazi do pada koncentracije glukoze za viÅ¡e od 50% od početne koncentracije i porasta koncentracije inzulina preko 5x od početne koncentracije

- leucinska hipoglikemija se dokazuje davanjem leucina (150mg/kg) i odgovorom kao kod tolbutamidske probe kod drugih oblika hiperinzulinizma.

Liječenje

hiperinzulinska hiperglikemija po redu sljedeće:

- dijeta – davanje većeg broja manjih obroka

- antihipoglikemijska sredstva – diazoksid 10mg/kg

- hirurška eksploracija pankreasa i traganje za mogućim adenomom ako ove prethodne nisu pomogle

- suptotalna pankreaktektomija (odstranjuje se oko 75% tkiva pankreasa) kao krajnja najradikalnija mjera

leucinska hipoglikemija

- dijeta sa hranom ohraničene količine proteina ili sa posebnim proteinskim preparatima sa ograničenom količinom leucina

Prognoza

Nesigurna zbog recidiva i mogućih trajnih neuroloških oštećenja.

Hipoglikemija novorođenčeta

Niska koncentracija glukoze u krvi čeća je u novorođenačkoj nego u bilo kojoj životnoj dobi. Granice glikemije za novorđenačku dob su navedene na prvoj stranici u tabeli.

Klinčka slika

Novorođenačka hipoglikemija se očituje

  • tremorom i konvulzijama
  • cijanozom
  • napadima apneje koji se smjenjuju sa epizodama tahipneje
  • apatijom, somnolencijom
  • miÅ¡ićnom hipotonijom i slabošću sisanja.

Pri tome kod nedonoščadi prevladavaju epizode cijanoze, nepravilnog disanja a kod donošene novorođenčadi prevladava nemir, tremor i konvulzije. Isto tako hipoglikemija može proteći i asimptomatski

Uzroci novorođenačke hipoglikemije

  • Novorođenčad porođajne težine ispod 2500g – bilo da se radi o hipotrofičnom donoščetu ili o eutrofičnom nedonoščetu, sklona su hipoglikemiji zbog smanjenih zaliha energije u obliku glikogena i masnog tkiva , te vjerovatno i zbog smanjenog lučenja inzulina i adrenalina, poremećaja glukoneogeneze itd.
  • Novorođenčad dijabetičnih majki - gotovo obavezno imaju novorođenačku hipoglikemiju (75%) i to zbog hiperinzulinizma koji je nastao kao reakcija na majčinu hiperglikemičnu krv. Za diferencijalnu dijagnozu potrebno je znati da majke sa manifestnim ili latentnim dijabetesom obično rađaju djecu velike porođajne težine (preko 4500g) tako da su ta djeca odmah sumnjiva na moguće hipoglikemiju
  • TeÅ¡ko bolesna novorođenčad - npr. porođajna asfiksija, cijanotičke greÅ¡ke srca, hemolitička bolest zbog fetomaternalne izoimunizacije, gdje hipoglikemija nastaje zbog prevage potroÅ¡nje glukoze u perifernim tkivima u odnosu na mogućnosti oslobađanja energetskih zaliha ili glukoneogeneze.
  • Jatrogeni uzroci - hipotermija, prekid dugotrajne hipertonične infuzije glukoze, nakon eksangvinotranzfuzije
  • Hipoglikemija kao prateći simptom nasljednih metaboličih bolesti - kao Å¡to su: glikogenoze, galaktozemija, deficit fruktozo 1-6 difosfataze,l leucinoza, defekat piruvat dekarboksilaze itd.

Prognoza

Dobra je u odnosu na preživljavanje akutne epizode hipoglikemije. Međutim hipoglikemija može ostaviti jako ozbiljne posljedice na nervni sistem što se onda može manifestovati različitim simptomima od usporenog psihomotornog razvoja do sekundarne epilepsije. Posebno prognoza zavisi od toga da li je hipoglikemija prateća bolest nekog drugog oboljenja kao što su gorespomenutne nasljedne metaboličke bolesti.

Hipoglikemija kao komplikacija inzulinske terapije

Karakteristično za dijabetes mellitusa kod djece je ovisnost o inzulinu jer je redovno uzrokovan njegovim nedostatkom – Diabetes mellitus tip I.

Svaki pacijent koji koristi inzulin u nekom trenutku će doći u stanje hipoglikemije zbog prevelike količine inzulina u krvotoku u odnosu na stanje glikemije. Ta stanja hipoglikemije idu od lagane sanjivosti do prave hipoglikemijske kome sa svim njenim simptomima.

Zbog toga svaki dijabetični pacijent mora uz iskaznicu o svojoj bolesti nositi sa sobom i nekoliko kocki šećera a pacijent sam kao i njegovi roditelji moraju biti edukovani da prepoznaju simptome hipoglikemije i hipoglikemijske kome i da ih razlikuju od simptoma hiperglikemije i hiperglikemijske kome.

Liječenje akutnog napada hipoglikemije

Akutni napad hipoglikemije zahtijeva hitne terapijske mjere za njegovo što brže prekidanje radi normalizacije cerebralnih funkcija i smanjenje mogućnošti oštećenja moždanog tkiva koje bi moglo ostaviti trajne posljedice na dijete.

Terapija se sastoji u sljedećim tačkama

  • uzimanje uzorka krvi, mjerenje koncentracije glukoze i po mogućnosti koncentracije inzulina
  • 30 mg/kg glukagona I.M. ili 0,03mg/kg adrenalina otopljenog 1:1000 I.M. posebno ako je teÅ¡ko pronaći venski put
  • 25% glukoza u obliku intravenskog bolusa u dozi od 1-2ml/kg kojeg slijedi trajna intravenska infuzija 10% glukoze u dozi 4-5ml/kg/h

Ako je hipoglikemija trajala kratko dijete se nakon opisanih mjera vrlo brzo vraća svijesti ali ako je trajala 12 ili više sati stanje se polako popravlja što se može protegnuti i na nekoliko dana.

  • ako se stanje ne stabilizuje u narednih 6-12h povećati infuziju 10% glukoze na 10 do 15ml/kg/h
  • ako se glikemija ne stabilizuje u narednih 12-24h potrebno je dati
  • prednison 2mg/kg na dan ili ACTH 4IJ/kg na dan za dojenčad dok su predÅ¡kolskoj i Å¡kolskoj djeci dovoljne i mnogo manje doze.

Liječenje hronične hipoglikemije

Osnova dugoročnog liječenja hipoglikemije je otklanjanje njenog uzroka. Hiruško odstranjenje inzulinoma, subtotalna pankreaktektomija itd.

Ukoliko se radi o bolestima kod kojih se uzrok ne može otkloniti onda treba djelovati preventivno, specijalnim dijetama i sl.

Hipoglikemija 1.00/5, (20.00%), 1
  • Share on Tumblr