Sepsa

Sepsa
Sepsa

Definicija:

Sepsa ili septikemija je infektivno oboljenje bakterijske geneze. Nastaje kontinuiranim ili povremenim prodorom uzročnika u krv iz nekog septičnog žarišta i stvaranjem metastatskih žarišta. Klinički sepse su generalizirana oboljenja sa izraženim opštim infektivnim sindromom i simptomima septičnih žarišta.

Etiologija:

Uzročnici sepse mogu biti grampozitivne bakterije: streptokoki, stafilokoki i dr., i gramnegativne E. coli, Aerobacter aerogens, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis i vulgaris, Meningococcus i dr. U zadnje vrijeme su gram negativne infekcije postale znatno češće, što se može pripisati širokoj primjeni antibiotika i poremećaja biološke ravnoteže između mikroorganizama u njihovoj populaciji zbog eliminacije osjetljivih vrsta bakterija i njihove zamjene rezistentnim vrstama.
Veoma važan faktor za povećanu incidenciju gramnegativnih sepsi je i produženi vijek ljudskog života, te je sve veći broj starijih koji boluju češće od degenerativnih oboljenja, karcinoma, bolesti metabolizma i dr., uslijed čega su njihove imunobiološke snage znatno smanjene, te pokazuju daleko veću sklonost ka gramnegativnim infekcijama. Hospitalizacija ovakvih starijih godišta praćena je hirurškim zahvatima, imunosupresivnom i antibiotskom terapijom te drugim medicinskim intervencijama i na taj način je znatno povećana mogućnost za intrahospitalne infekcije rezistentnim bolničkim sojevima.

Patogeneza:

Treba razlikovati sepsu od bakterijemije koja predstavlja kratkotrajni i tranzitorni prodor uzročnika u krv i ne dovodi redovno do metastaza. Nastajanje sepse je vezano za bakterijsku infekciju bez obzira na to, da li se na mjestu infekta stvorilo neko žarište ili ne. Da bi sepsa nastala, u većini slučajeva, moralo bi postojati primarno žarište.

Rijetke su sepse bez primarnog žarišta, a nastaju samo ako su u pitanju naročito virulentni bakterijski sojevi. Ovakva sepsa se najčešće javlja nakon uboda iglom.
Poznate su sepse kod kojih se ne može naći ulazno mjesto infekcije te se nazivaju kriptogene sepse.
Septično žarište nastaje ili na mjestu ulaza bakterije u organizam ili na nekom drugom mjestu koje je udaljeno od mjesta ulaska uzročnika. Kao ishodište sepse mogu biti razni organi:

  • Koža (furunkuli naročito u predjelu lica, flegmone)
  • usna šupljina (tonzilitis, granulomi)
  • pluća (pneumonije, apscesi, bronhiektazije)
  • gastrointestinalni trakt (upale crijeva izazvane E. coli, perikolitisi, apendicitisi, upale žučnog mjehura i žučnih puteva)
  • mokraćni putevi (pijelonefritis – nekada je on i posljedica bakterijemije)
  • genitalni organi (eudometritis, adneksitis).

Zbog stalne i intermitentne bakterijemije stvaraju se metastatska žarišta koja se mogu javiti u svim organima. Najčešće primarno žarište je unutrašnjost vena uslijed čega nastaje tromboflebitis. Uzročnik dospijeva do vene limfnim putem i u njoj stvara tromb. Odavde se djelić tromba pokrene, te može začepiti druge krvne sudove i dovesti do metastaza. Na tim mjestima embolus dovede do ishemije tkiva i stvara kolekcije gnoja. Osim unutrašnjosti vena,primarno žarište može biti limfna žlijezda i endokard.

Kod gramnegativne sepse izazvane E. coli, najprije mora postojati upala crijeva, odakle uzročnik dospijeva do vene porte gdje se razvija tromboza i fleflebitis, a zatim nastupa bakterijemija. U slučajevima gdje je infekt na bubrezima pijelonefritis, koji je nastao ascedirajući preko uretre, mokraćnog mjehura i uretera, rjeđe limfogeno iz crijeva, može se bakterijemija, iz primarnog žarišta, proširiti u sva tkiva.
Septikemije izazvane klebsielama se javljaju nakon izvjesnih zahvata koji se u zadnje vrijerne sve češće upotrebljavaju u medieini. To su u prvom redu: kateteriziranje velikog krvnog suda kod dijalize, pogotovo ako je trajna, zatim instrumentalne manipulacije na urinarnom traktu i dr. Međutim, klebsiela sepsa može imati ishodište i na drugim organima: flebitis kod apendicitisa, hemoragični rektokolitis, traheotomija, upala perifernih vena kod stalnog intravenoznog katetera (kateter sepsa) i druge.

Klinička slika:

Danas su sepse najčešće izazvane stafilokokom i gram nega tivnim uzročnicima. Klinička slika je različita, ovisna o vrsti uzročnika i lokalizaciji primarnih i metastatskih žarišta. Simptomi koji su posljedica bakterijemije su manje-više slični. Oni sačinjavaju septični sindrom. Glavne odlike septičnog smdroma su:

  • Intermitentne temperature sa tresavicama. Međutim, one mogu biti i tipa kontinue. Intermitentne temperature su znak embolija iz septičkog žarišta, dok je kontinua znak permanentnog prodiranja uzročnika.
  • Puls je tahikardičan i prati temperaturu. Postoji sklonost ka kolapsima. Pritisak je snižen.
  • Nervni znaci kao ekscitacija, adinamija, delirantna stanja, prekoma, sopor, koma i menigealni sindrom su posljedica ili toksemije ili septičnih metastaza i embolija u mozgu i meningama.
  • Promjene na koži u obliku manjih ili većih hemoragija ili eflorescenca (makuloznih, vezikuloznih i pustuloznih) su posljedica septičnih metastaza i embolija.
  • Kod sepsi izazvanih stafilokokom zahvaćeni su i zglobovi (arthritis).
  • Žarišni i intersticajni nefritis kao posljedica septičnih žarišta.
  • Česta su oštećenja krvne loze pa se javljaju krvarenja iz intestinalnog trakta, hematurija, metroragije, epistaksa i dr.
  • Splenomegalija je konstantan simptom.

Kod streptokokne sepse matastaze u koži su vrlo rijetke i diskretne ali su zato češće na plućima, endokardu, bubrezima i zglobovima. Po svom kliničkom toku ona je uvijek akutno oboIjenje.

Klinička slika stafilokokne sepse je znatno teža od streptokokne. Ona daje teške septikemije sa mnogobrojnim metastatskim žarištima. Karakteristično za stafilokoknu sepsu je i to što se u tkivima i organima oko septičnih žarišta stvara vrlo brzo sloj fibroplasta koji sa svoje strane lokalizira proces i spriječava dalju diseminaciju, a s druge strane spriječava pristup antibioticima. Uslijed toga klinička slika može imati akutni, subakutni, fulminantni i hronični tok. Karakteristične su metastaze u koži koje mogu biti hemoragične, vezikulozne i pustulozne.

Antraksa sepsa se nadovezuje na kožni, plućni ili crijevni oblik. Kliničke odlike su teška intoksikacija, infekcija, kardiovaskularni kolaps i hemoragični meningitis.

U toku gramnegativne sepse simptomatologija je nešto drukčija i odlikuje se simptomima gramnegativnog šoka, dok je septični sindrom slabije izražen. Kod gramnegativne sepse je manja sklonost ka stvaranju septičnih metastaza. Suština gramnegativnog šoka (endotoksični šok) je poremećaj u mikrocirkulaciji i nedovoljna opskrba važnih organa i tkiva. Osim ovog poremećaja u mikrocirkulaciji uslijed gramnegativnog šoka javlja se i generalizirana intravaskularna koagulacija. Posljedice su: akutna sklonost krvarenjima, arterijska hipertenzija i pulmonalna hipotenzija. Ako bolesnik preživi šok ostaje insuficijencija bubrega, jetre i srca.

Komplikacije:

Komplikacije se javljaju obično kod onih bolesnika gdje je terapija započeta kasnije ili sa neadekvatnim antibioticima. Najčešće se javljaju komplikacije od strane bubrega (uslijed renalnih apscesa), pluća i pleure (empijem, pleuropneumonija, emfizem), srca (ulcerozni endokarditis) mozga (apscesi, poremećaji mentalne i nervne sfere), jetra (apscesi, hronični hepatitis), zglobovi (artritis) i dr.

Klinički oblici:

Postoji: akutna, subakutna, hronična i fulminantna sepsa. Teški klinički oblici su posljedica migracije mikroba zbog multiplih mikrobnih embolija, zbog dejstva toksina i uslijed štetnih produkata dezintegracije ćelija.

Dijagnoza:

Tipična klinička slika sa generalizacijom i metastazama je vrlo važna za dijagnozu. Krvna slika pokazuje leukocitozu sa povećanjem broja neutrofila. Sedimentacija eritrocita je ubrzana. Uzročnik sepse se može dobiti iz hemokulture uzete za vrijeme febrilnih ataka. Uzimanje materijala iz septičnih žarišta takođe ide u prilog etiološke dijagnoze. Hemokulture treba uzimati u više navrata.

Diferencijalna dijagnoza:

Diferencijalna dijagnoza septičnog sindroma:

  • U prvom redu dolaze u obzir sepse druge etiologije, ali, nalaženjem primarnog žarišta i izolacijom uzročnika može se doći do tačne etiološke dijagnoze. Kod antraksne sepse, pustula maligna i maligni edem kao i hemoragični likvor su dovoljni indikatori za dijagnozu. Kod gramnegativnih sepsi pojava gramnegativnog šoka služi kao dobar putokaz za dijagnozu. Streptokokna sepsa, na početku bolesti, može inponirati kao: influenca, respiratorna febrilna oboljenja i druga febrilna oboljenja sa naglim početkom. Streptokokna i stafilokokna sepsa u pravilu mogu praviti dijagnostičke poteškoće sa mnogobrojnim febrilnim stanjima koja u svojoj simptomatologiji imaju: temperature kontinue ili remitentne i povećanu slezenu (splenomegaliju).
  • Limfogranulomatoza, a naročito abdominalna forma, znaju praviti velike dijagnostičke pteškoće, a naročito na početku bolesti. Tipična temperaturna krivulja (Epsteinov tip temperature), nalaz periferne krvi i sternalnog punktata, limfografija i limfoscintigrafija mogu potvrditi dijagnozu Hodgkinove bolesti.
  • Akutne leukoze kod kojih nalaz periferne krvi i stemalnog punktata potvrđuje dijagnozu.
  • Typhobacilsis seu sepsis tuberculosa je vrlo rijetka bolest. Klinička slika jedne generalizacije tuberkuloze bez patološkog nalaza na plućima sa teškim toksičnim oštećenjem organa i brzim letalnim ishodom upućuje na ovo oboljenje.
  • Bruceloze imaju, također u simptomatologiji febrilnost i splenomegaliju. Međutim, ovdje je tip temperature drugačiji (undulirajuća temperatura), epidemiološki podaci govore da je oboljenjp bilo primarno lokalizirano na životinjama (krave, svinje i koze) pa tek sekundarno na ljude. Serološke reakcije na brucele su pozitivne i visokom titru od druge sedmice bolesti. Za neke postoji kao dijagnostičko pomagalo i kutani test (Melitin).
  • Malarija, kod koje su izraženi splenomegalija i febrilne atake svaki drugi, treći i četvrti dan bolesti (tropika, tercijana i kvartana) može predstavljati dijagnostičke poteškoće. Međutim, ogromna splenomegalija te nalaz plazmodija u perifernoj krvi su jedan od dokaza za malariju.
  • Kolagenoze kao sistemni lupus eritematodes sa svojim dugotrajnim febrilnim tokom mogu ponekad imponirati kao sepsa. Nalaz LE ćelija, pozitivni reumatski testovi i prisutnost hroničnog hepatitisa ili ciroze jetre upućuje na ovo oboljenje.
  • Leishmaniasis i to visceralna forma, dolazi takođe u obzir diferencijalno dijagnostički. Dugotrajna bolest, tipična boja kože (pepeljastosiva), ogromna hepatosplenomegalija, nalaz uzročnika u koštanoj srži, slezeni i jetri te pozitivne reakcije Formol gel i Neostibozan, neosporno ukazuju na ovo oboljenje.
  • Typhus exanthematicus se može odvojiti na osnovu nekih simptoma, a koji su dominantni kod ove bolesti (ospa, status typhosus) a i na osnovu pozitivne WeilFelixove i Weiglove reakcije.
  • Leptospiroze u svom kliničkom toku imaju bifazične ili rjeđe, trifazične temperature. Kod većine leptospiroza je izražen hepatorenalni sindrom (ikterus, visoka ureja, cilindrurija, eritrocitrurija, albuminurija i dr.). Reakcija aglutinacijelize u visokom titru govori u prilog leptospiroza.
  • Hipernefromi imaju oko 20% intermitentne temperature. Međutim, tupi bolovi u lumbalnoj regiji, praćeni hematurijom su uvijek suspektni na ovaj tumor. Ukoliko dođe do metastaze u plućima i kostima, dijagnoza je lakša.
  • Penarteritis nodosa je sistemno oboljenje koje se lokahzira u zidovima srednjevelikih arterija. Temperatura je konstantan simptom i može imati dugotrajni tok a po tipu može biti subfebrilna, intermitentna sa povremenim remisijama. Uz ove simptome su vrlo česti bolovi u trbuhu, u zglobovima i kostima, polineuritične tegobe i hipertenzija. Bubrezi su često ledirani pa se nalazi hematurija i albuminurija skoro konstantno. Ponekad su prisutni razni egzantemi po koži koji mogu biti skarlatiniformm. urtikarijalni, bulozni i vezikulozni. Kod vezikuloznih i buloznih promjena se javljaju i ulceracije. U krvnoj slici je izražena leukocitoza sa eozinofilijom. Biopsija kože je najsigurniji dokaz za diferenciranje.
  • Tumori žučnih putova u svome toku imaju intermitirajuće groznice koje su praćene porastom broja leukocita (Charcotove groznice). U daljem toku se obično javlja ikterus. Sedimentacija je ubrzana. Bolesnik naglo gubi na težini. Ova pojava je posljedica infekcije žučnih putova sa patogenim uzročnicima. Javlja se bakteremija pa je i ona uzrok tresavicama. U toku malignih oboljenja jetre i žučnih vodova moguća je i septikemija čime se ionako teško oboljenje jos više komplicira.
  • Reumatska groznica je dugotrajno febrilno oboljenje. Počinje naglo, visokom temperaturom i bolovima u zglobovima. Temperatura je obično umjereno povećana ali može biti i kontinua. Bolovi i otoci zglobova mogu uputiti na pravu prirodu bolesti. Anamnestički, ukoliko je poznata streptokna infekcija, moglo bi to ići u prilog ove bolesti. Pojava šumova na srcu je takođe jedan od sigurnih znakova za reumatsku groznicu. Broj leukocita na početku bolesti je obično povećan sa skretanjem u lijevo. ASTO je uvijek u visokom titru. Hemokulture su negativne te nam ovaj podatak može posluziti za diferenciranje ili tačnije, za konačno postavljanje dijagnoze.
  • Agranulocitoza počinje naglo, visokom temperaturom do 40 stepeni, i uvijek je praćena gušoboljom. Objektivno postoji ulceronekrotična i pseudomembranozna angina. U krvnoj slici, izrazita leukopenija sa agranulocitozom ili vrlo malim brojem granulocita. Nalaz koštane srži je karakterističan. SUčnost sa sepsom jc u tome što se osim visoke febrilnosti može ponekad naći i splenomegaUja. Anamnestički podaci o uzimanju lijekova koji imaju u sebi pirazolonski prsten (aminopirin), mogu biti od neobične koristi za dijagnozu.
  • Pijelonefritisi sa dugotrajnom febrilnošću mogu imponirati kao sepsa. Počinju tresavicom i temperaturom od 40 stepeni Temperature mogu biti remitentnog ili intermitentnog tipa sa čestim afebrilnim pauzama. Međutim, otežano mokrenje, bolovi u lumbalnoj regiji i obilan nalaz u mokraći upućuju na ovu bolest. Urinokultura služi kao jedan od najsigurnijih dokaza.
  • Apsees jetre (apscesi jetre) u toku amebijaze u skoro polovini slučajeva imaju dugotrajne temperature mterrnitentnog ili remitentnog tipa, nešto rjeđe ikterus i bolove ispod desnog rebarnog luka što može podsjećati na sepsu. Kod amebnog apscesa su u većini slučajeva prisutne dijareje. nema splenomegalije i hemokulture su negativne. Nalaz ameba u stolici, scintigrafski nalaz (hladne zone) u jetri i eventualno izbočenost desne dijafragme na radiografiji služe za diferenciranje prema sepsi.
  • Adneksiti mogu imati u svom kliničkom toku dugotrajnu febrilnost sa intermitentnim i kontinuiranim temperaturama. Međutim, bol u donjim partijama abdomena, bez splenomegalije i negativne hemokulture upućuje na pravu dijagnozu.
  • Apscesi u glutealnoj regiji su praćeni visokim nepravilnim temperaturama i bolovima na mjestu stvaranja apscesa Anamnestički podatak o primanju injekcija, zatim objektivno infiltrat na mjestu uboda, negativna hemokultura, upućuje na ovo oboljenje.
  • Febris recurens u svome toku ima remitentne temperature koje se javljaju u više ataka. Temperatura obično pada nakon 6-7 dana, uz obilno znojenje. Nakon afebrilnog perioda dolazi opet nova ataka temperature, ali svaki slijedeći put kraće traje čime podsjeća na sepsu. Za razlikovanje od sepse, neobično su važni epidemiološki podaci (ušljivost), klinička slika sa atakama temperature i nalaz borelija u perifernoj krvi.
  • Infektivna mononukleoza, naročito ako je lokalizirana u abdominalnim limfnim žlijezdama. pa uz temperaturu postoji i hepatosplenomegalija. Međutim, tipičan nalaz krvne slike, PaulBunelova reakcija, negativne hemokulture, upućuju na pravo oboljenje.

Diferencijalna dijagnoza septičnog šoka:

On se u pravilu, nadovezuje na bakterijemiju pa će mu prethoditi simptomi kao što su groznica, temperatura i dr. Ishodište sepse se mora obavezno utvrditi, obično od pojave bakterijemije do pojave šoka prođe jedna faza latencije od 6 do 18 sati. Kod starijih i iscrpljenih osoba može izostati pojava temperature i tresavice, pa do endotoksičnog šoka dolazi bez prethodne najave. Iznenadna pojava opšte slabosti, smetenosti, adinamije, tahipneje, dispneje i znojenja uz pad arterijskog pritiska a bez uočljivih znakova bakterijemije može dijagnostički predstavljati veliki problem.

  • Smetenost, dezorijentacija i neadekvatno ponašanje starijih bolesnika pobuđuju najprije sumnju na cerebralni vaskularni inzult. Nekada mogu, s padom arterijskog pritiska da se jave prolazni žarišni neurološki simptomi u onim najosjetljivijim dijelovima mozga i]i tamo gdje postoje najjače arterosklerotične promjene. Anamnestički podaci (visoki tlak), krvav likvor, izgled bolesnika, mogu biti dobar putokaz za diferencijaciju.
  • Infarkt srca može da dovede na pomisao da se radi o endotoksičnom šoku, jer stenokardične tegobe mogu biti i ovdje prasutne. EKG pokazuje nespecifične alteracije ST segmenta i T zupca a uz to se nađu i lako povišene transaminaze (uslijed hipoksičnihpromjenaujetri).
  • Plućna embolija sa svojom dramatičnom simptomatologijoni može imponirati kao toksični šok ali ovdje nedostaju znaci bakterijemije.
  • Teške pneumonije s pojavom kolapsa i visokom febrilnošću mogu ostavljati utisak septičnog šoka, ali respiratorni simptomi i febrilnost koja obično duže traje bez tresavica su važno upozorenje. Ipak, grafija pluća daje konačnu dijagnozu.
  • Toksična forma dizenterije sa kolapsom imponuje na početku bolesti kao septični šok. Pojave krvavosluzavih proljeva upućuju na pravu dijagnozu.
  • Alimentarne toksiinfekcije sa kolapsom uvijek pobuđuju sumnju na šok. Međutim, anamnestički podaci o konzumaciji određene vrste hrane, bez prethodnih simptoma bakterijemije, su dovoljan dokaz.
  • Abdominalni i tromboembolični incident takođe mogu predstavljati dijagnostički problem. Bol u abdomenu, nadutost. i drugi simptomi pobuđuju sumnju da se radi o nekoj mezenterijalnoj emboliji.
  • Akutna nekroza pankreasa sa svojim tipičnim početkom tj. s bolom poput Kuboda noža« a bez prethodnih znakova bakterijemije može pobuditi sumnju. U kasnijem toku, laboratorijski nalazi potvrđuju ili negiraju ovu pojavu.
  • Invaginacija crijeva ako je praćena kolapsom može takođe pobuditi sumnju na septični šok. Detaljnijim ispitivanjima i pregledom se može ili potvrditi ili isključiti šok.

Terapija:

Dolazi u obzir antibiotska terapija, ali izbor ovisi o etiologiji sepse. Određivanje antibiotika prema antibiogramu predstavlja uslov bez kojega se sepsa ne može liječiti. Sto se tiče izbora antibiotika bila bi najdjelotvornija kombinacija cefalosporinskog antibiotika sa kanamicinom (umjesto cefalosporina došao bi u obzir, eventualno, i ampicilin a umjesto kanamicina, ako se radi o pseudomonasu, gentamicin, polimiksin ili kolimicin).

Terapija gram negativnog šoka zahtijeva posebne intervencije. Principi terapije gramnegativnog šoka su:

  • antimikrobna terapija sa velikim dozama antibiotika. Neki gramnegativni uzročnici kao proteus, klebsiela i pseudomonas, zahtijevaju toksične antibiotike (polimiksin B, Kanamycin, Gentamicin).
  • Nadoknada volumena cilkulirajuće krvi (krv, plazma, dekstran).
  • Kortikosteroidna terapija (efekat je u tome što imaju blokirajući učinak na alfa receptore i zaštitu od alergijskih reakcija na endotoksin, suprimirajući).
  • Davanje vazodilatatora, jer endotoksini imaju neobično veliko vazokonstriktorno dejstvo, što znači sredstva koja blokiraju alfa receptore ili podražavaju beta receptore. Blokator alfa receptora je poznati Largaktil (chlorpromazine). Od sredstava koja podražavaju beta receptore poznat je isoprotenol.
  • Suzbijanje i korekcija acidoze davanjem natrijeva bikarbonata (135-180 mEq).
  • Kod anurije i oligurije može se pokušati osmotska diureza manitolom.
  • Hipotermija se može upotrijebiti kao jedna od terapijskih mjera, jer ona usporava celularni metabolizam i na taj način štedi srce.
Sepsa 4.00/5, (80.00%), 7
Don't be shellfish...Share on FacebookShare on TumblrTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+