Maligni tumori materice

Maligni tumori materice

Maligni tumori materice

Maligni tumori materice su relativno česta oboljenja kod žene. To naročito važi za karcinom materice, koji po učestalosti dolazi na prvo mesto, daleko ispred svih drugih lokalizacija malignih oboljenja u organizmu žene.

U stvari, ako se karcinom materice prema mjestu nastajanja podijeli u karcinom grlića i karcinom tijela, onda na prvo mjesto po učestalosti dolazi

  • karcinom dojke,
  • zatim karcinom grlića,
  • pa karcinom tela materice.

Srećna je okolnost što je materica, iako unutrašnji polni organ, lako dostupna pregledima, te se i promjene na njoj, bilo kakve da su, ako se na njih misli, mogu lako otkriti i što rak tjela i rak grlića materice prilično rano daju izvjesne alarmantne simptome, u prvom redu krvarenje, koje uplaši bolesnicu i dovede je ljekaru. Nažalost, i pored toga, slučajevi ranog otkrivanja raka materice dosta su rijetki, te se još i danas u praksi sreću odmakli, često inkurabilni oblici bolesti.

Iako uzroci malignih tumora zasad nisu poznati, sigurno je da se ovi tumori pod dejstvom agensa koji ih izazivaju, ne javljaju i ne razvijaju iznenada, već im prethode pretkliničke promjene u ćelijama tkiva i organa u kojima nastaju. Prema tome, da bi se mogla sa sigurnošću da postavi dijagnoza malignog oboljenja, neophodna je verifikacija mikroskopskim pregledom histološkog preparata, dobijenog isečkom sumnjivog tkiva.

Cervikalne intraepitelne neoplazije materice (CIN)

(Prekancerske promene na grliću materice)

I na grliću materice ne dolazi do iznenadne i nagle pojave kancerske lezije, već joj po nekoliko godina prethode izvjesne promjene u ćelijama epitela iz kojih će se kasnije verovatno razviti karcinom. Te promjene ne mogu se makroskopski zapaziti, mogu se otkriti samo mikroskopskim pregledom ćelija dobijenih iz cervikalnog ili vaginalnog brisa ili isečkom sumnjivog tkiva.

Pri tome promjenjene ćelije cervikalnog epitela pokazuju sve, obično u nešto manjoj mjeri izražene karakteristike maligne degeneracije: nejednake su po veličini, nepravilnog oblika, nukleoprotoplazmatični odnos je promjenjen u korist jedra, hiperhromatična jedra. Poremećeno je prirodno redanje ćelijskih slojeva od bazalne membrane prema površini i zapaža se veći procenat ćelija u mitozi.

Ove promjene, ako su manjeg intenziteta i ne zahvataju sve slojeve epitela, označavaju se kao displazija.

Displazija grlića materice

Može da se javi u tri stepena: lakša, umerena i teška.

Displazija I stepenadisplasio gradus levis promenjenih ćelija samo u donjoj trećini epitela.
Displazija II stepenadisplasio gradus mediocris poremećaj stratifikacije epitela i promjenjene ćelije zapažaju se od bazalnog sloja do polovine epitela, a
Displazija III stepenadisplasio gradus maioris promjenjene ćelije epitela i poremećaj stratifikacije vide se sve do površine epitela.

I displazije i preinvazivni karcinom grlića materice spadaju u grupu promjena na grliću materice nazvanih cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN).

Displazije I i II stepena mogu vremenom da evoluiraju u preinvazivni karcinom grlića, ali da se isto tako mogu poslije izvjesnog vremena, spontano ili pod dejstvom terapije da povuku i da dođe do izlječenja.
To se ne može reći i za displaziju III stepena, koju je dijagnostički prilično teško razgraničiti od preinvazivnog karcinoma. Kako se displazija trećeg stepena vremenom razvija prelaskom u preinvazivni, a preko ovog u invazivni karcinom grlića, kad se postavi dijagnoza ovog stanja potrebno je sprovesti operativno liječenje.

Inače, displazija grlića materice, kao i preinvazivni karcinom ovog organa nisu makroskopski vidljive promjene mada se češće nego inače otkrivaju kod leukoplakije i eritroplakije cerviksa.

Preinvazivni karcinom grlića materice

(Intraepitelni, nulti ili karcinoma in situ)

Preinvazivni karcinom grlića materice je stadijum ovog malignog oboljenja u kome su maligne promjene lokalizovane samo u epitelu cerviksa, najčešće oko spoljnjeg ušća materice. U tom stadijumu maligne ćelije još nisu probile bazalnu membranu.

U ovom stadijumu nema metastatskog širenja bolesti. Dijagnoza ovog pretkliničkog stadijuma nije laka, jer je grlić materice makroskopski obično nepromjenjen, mada se na njemu često može da otkrije leukoplakija ili eritroplakija cerviksa.

Zbog toga se dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića postavlja prilikom kontrolnih, rutinskih ili sistematskih ginekoloških pregleda, na osnovu pozitivnog citološkog nalaza (IV ili V grupa cervikalnog sekreta po Papanikolau), ili na osnovu kolposkopskog pregleda.

I u jednom i u drugom slučaju dijagnozu treba potvrditi mikroskopskim pregledom isječka sa grlića.

Najbolje je ako se za uzimanje isječka koristi konizacija koja je istovremeno i dovoljna terapijska mjera u slučaju mikroskopske potvrde dijagnoze displazije ili preinvazivnog karcinoma.

Prema tome, konizacija je metoda izbora u liječenju mladih žena sa preinvazivnim karcinomom cerviksa, jer se njome odstranjuje samo dio sluznice oko spoljnog ušća i duž cervikalnog kanala, sa nešto malo okolnog miometrijuma bez oštećenja unutrašnjih polnih organa i bez poremećaja njihove funkcije. Konizacija se može raditi i kod trudnica ukoliko se preinvazivni karcinom otkrije u trudnoći. Ako se carcinoma in situ dijagnostikuje kod starijih žena, umjesto konizacije treba uraditi totalnu histerektomiju.

Ako se cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) ne otkrije u ovom stadijumu i ako se promjene u ćelijama epitela spontano ili pod terapijom ne povuku, što se u ranoj fazi dešava u znatnom procentu, maligni proces nastavlja da se razvija više godina pa i 10, i bolest prelazi u invazivni stadijum.

Prvi period ovog stadijuma, dok je invazija manja od 3 mm (mikroinvazija), takođe protiče asimptomatski, a makroskopske promene i drugi simptomi bolesti javljaju se tek u drugoj periodi prvog stadijuma bolesti.

Karcinom grlića materice

Skoro ¾ malignih tumora na polnim organima žene pripada karcinomu grlića.

Javlja se kod relativno mladih žena, obično negdje pred menopauzu. Može da se javi i kod veoma mladih žena, čak i kod djevojaka.

Zanimljivo je i veoma važno da, zahvaljujući sve obuhvatnijim preventivnim mjerama, naročito u razvijenim zemljama sa visokim životnim standardom, posljednjih decenija broj karcinoma grlića materice u invazivnom stadijumu postepeno i stalno se smanjuje i polako se po broju slučajeva približava karcinomu endometrijuma od koga je bio češći više od dva puta. Tome doprinosi poboljšana lična zdravstvena i higijenska kultura žena i sredina u kojoj žive, bolje organizovana zdravstvena služba i veća briga društvene okoline za zdravlje žena, što podrazumjeva, prije svega, organizovanje povremenih sistematskih pregleda ženske populacije u doba najveće ugroženosti.

Karcinom grlića materice najčešće počinje oko spoljnog ušća grlića materice na mjestu prelaska pločastoslojevitog epitela spoljne površine vaginalne porcije u jednoslojan cilindričan epitel endocerviksa.

U svakom slučaju, maligna degeneracija najprije se javlja na ćelijama pločastog epitela oko samog spoljnog ušća materice i relativno dugo ostaje na tom mjestu, u samom epitelu, ne prodirući odmah u stromu, odnosno ne dovodeći do invazije. U to vrijeme promjene na epitelu još se ne mogu makroskopski zapaziti. To je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum karcinoma grlića materice.   Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko mjeseci, pa čak i nekoliko godina.

Ako se za to vrijeme ne otkrije početna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu, doći će do daljih promjena na njoj. Širenje po površini dovešće do pojave erozije na grliću, koja se i golim okom može vidjeti, a prodor u dubinu dovešće do invazije u stromu i preko nje limfnim putem može se očekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim žlijezdama i na udaljenim organima i infiltracija susjednih tkiva i organa

Već nastala makroskopska erozija obično se širi oko spoljnog ušća i može se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetantni, ulcerozni i infiltrativni.

Najčešći je vegetantni oblik, kada se na grliću stvaraju trošne izrasline koje mu daju izgled karfiola. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma grlića materice postoji spora tendencija ka širenju malignog procesa u dubinu i infiltraciji parametrija i vagine, pa se na vaginalnom dijelu grlića mogu razvijati i značajne makroskopske promjene, a da je proces još operabilan. Površina cervikalnog tumora je uzdignuta, neravna i trošna. Sa nje pri pregledu ili dodiru otpadaju sitni komadići tkiva i iz oštećenih krvnih sudova nastupa lako, kontaktno krvarenje koje je ujedno i jedan od prvih simptoma ove bolesti.

Infiltrativni oblik karcinoma grlića, što mu i ime kaže, karakteriše relativno rana infiltracija malignog procesa u dublja tkiva, kroz bazalnu membranu u zid grlića, u parametrija i u gornji kraj vagine.

Isto važi i za ulcerozni oblik koji je, pored brze infiltracije, praćen i stvaranjem ulceracije na grliću, koja infiltriše okolna tkiva, razara ih, prije svega grlić materice i stvara ulceraciju. I kod infiltrativnog, kao i kod ulceroznog tipa, površina nastale ulceracije je trošna zbog čega maligna promena na dodir krvari.

Endocervikalni oblik karcinoma

Ukoliko se od početne lezije, sa mjesta smjene epitela, maligni proces ne razvija upolje, već nastavi svoj razvoj unutra i naviše. Obično je ulceroznog ili infiltrativnog tipa. Kod ove lokalizacije, vaginalni deo grlića materice dugo vremena makroskopski ostaje nepromjenjen, jer se maligni proces širi od spoljnjeg ušća grlića materice naviše, duž tkiva endocerviksa, te je skriven od pogleda ginekologa pri običnom ginekološkom pregledu. Pri tome dolazi do maligne infiltracije tkiva od endocerviksa u miometrijum grlića, te grlić, iako na izgled nepromjenjen, može biti znatno prožet malignim tkivom. Zbog toga, pri digitalnom pregledu, vaginalni deo grlića izgleda čvrst, često lako uvećan i kod odmaklijeg procesa obično teže pokretan. Pri tome, dosta često, grlić dobija bačvast oblik. U svakom slučaju, kod endocervikalne forme karcinoma, znatno je teže postaviti blagovremenu dijagnozu, odnosno ovaj karcinom se po pravilu kasnije dijagnostikuje, i, pored ostalog, i zbog toga je on maligniji po toku i sa gorom prognozom.

Mikroskopskim pregledom karcinom grlića materice klasifikuje se kao karcinom pločastog i vrlo rijetko kao karcinom cilindričnog epitela. Karcinom pločastog epitela može biti planocelulamog, bezocelularnog i intermedijarnog tipa. Manje zrele mikroskopske forme karcinoma brže se razvijaju, ranije daju metastaze, pa im je i prognoza gora.

U svakom slučaju valja znati da je karcinom grlića materice cilindričnog tipa ćelija rezistentan na liječenje zračenje.

Dijagnoza invazivnog stadijuma raka grlića materice

Dijagnoza invazivnog stadijuma postavlja se kliničkim pregledom, dopunskim pregledima i laboratorijskim analizama.

Svaki pregled treba započeti razgledanjem grlića materice pomoću vaginalnih ekartera ili spekuluma. Pri tome se na griću oko spoljnjeg ušća materice zapazi erozija.

Sa erozije, odnosno iz zadnjeg vaginalnog svoda i iz spoljnog ušća materice brisom sterilne vate uzima se sekret i napravi razmaz, koji se oboji po metodi papanikolau i pregleda pomoću mikroskopa.   Materijal za citološka ispitivanja može isto tako da se uzme iz cervikalnog kanala ili sa površine grlića i iz njegovog spoljnog ušća pomoću posebne špatule ili, pak, aspiracijom.

Na načinjenom i po metodi papanikolau obojenom preparatu, nalaz krupnih, nejednakih, nepravilnih ćelija, koje se odvajaju u plakarima i čija nepravilna i nejednaka hiperhromatična jedra čine najveći dio ćelije, ukazuju na malignitet.

Osim pregleda vaginalnog razmaza, u dijagnostici karcinoma grlića materice korištene i kolposkopija i kolpomikroskopija.

Definitivna dijagnoza raka grlića materice postavlja se histološkim pregledom sa isječka grlića. Pri sumnji na karcinom grlića materice treba uzeti isečak sa erozije na grliću, ali pri tome ne treba zaboraviti ni mogućnost postojanja endocervikalnog oblika karcinoma, te obavezno, osim isečka, treba malom kiretom iskiretirati i kanal grlića materice

Isečak sa grlića materice treba obavezno uzimati sa mesta koje pod ekarterima izgleda najsumnjivije kao mesto na kome može da postoji početna maligna lezija

Ponekad je potrebno da se materijal za mikroskopski pregled uzme sa 2 ili 3 mesta. Katkad i to nije dovoljno, pa se u takvom slučaju preporučuje površna konizacija grlića uz naknadne serijske preseke operacijom dobijenog materijala.

Veliku pomoć u određivanju mesta sa koga ba uzeti isečak može da pruži prethodno premazivanje površine grlića jodnom tinktum ili kolposkopija. Obe ove metode pružaju mogućnost vizuelnog otkrivanja sumnjivih mesta i uzimanje isečka. – Ciljana biopsija

Svaku, čak i minimalnu, eroziju na grliću treba shvatiti kao potencijalno malignu i dopunskim pregledima a naročito pregledom po metodi papanikolau, šilerovom jodnom probom i kolposkopijom treba nastojati da se utvrdi njena prava priroda. Svaka ginekološka ambulanta, a čak i ambulanta opšte prakse, treba da ima tehničke i kadrovske mogućnosti za korišćenje pomenutih dijagnostičkih metoda.

Simptomi raka grlića materice

Ne postoje toliko rani simptomi u preinvazivnoj fazi. Kad se simptomi jave, bolest je već poodmakla, bolje reći, već je duže vreme u invazivnom stadijumu.

No, i njih je malo i nisu uvek alarmantni, pa ih bolesnice često ne zapažaju ili im ne pridaju pažnju.U prve simptome raka grlića materice spadaju

  • kontaktno krvarenje i uporno, na terapiju rezistentno,
  • sukrvičasto belo pranje, rezistentno na bilo kakvu uobičajenu terapiju, prvo je samo bijelo pranje a kasnije nastaje sukrvičasto kao isprano meso i u velikoj mjeri ukazuje na postojanje maligniteta.
  • Bol – kao treći znak javlja se jako kasno kad je bolest odmakla i kad je maligni proces duboko prodoro u paremetrija, za uspjeh u liječenju neophodno je otkriti karcinom prije pojave bola

Prva dva simptoma treba da navede lekara da, obavezno pregleda bolesnicu pomoću spekuluma ili ekartera. Ako pri tom pregledu otkrije suspektnu eroziju, njen karakter treba daljim pregledima detaljno ispitati.

Klasifikacija raka grlića materice prema stepenu napredovanja procesa grupišu u četiri stadijuma. Dijeli se na dvije glavne grupe:

  • Pretklinički stadijum koji karakteriše pojava i početni razvoj bolesti u samom epitelu grlića, bez prodora kroz bazalnu membranu, bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. Još se naziva nulti, intraepitelni ili preinvazivni karcinom ili carcinoma in situ.
  • Invazivni oblik karcinoma grlića materice klinički se, može podeli u četiri stadijuma.
0 Carcinoma in situ
I striktno ograničena na grlić materice.
Ia* ne može se dijagnostikovati običnim pregledom, već samo laboratorijskim analizama
Ib Makroskopski se vidi maligna promena u vidu erozije
II širi izvan grlića materice (prožima zid grlića i prelazi na najbližu okolinu gornju trećinu vagine i jedan deo parametrija)
IIa maligni proces je prešao na gornji deo vagine, pri čemu je njena donja trećine slobodna, a parametrija nisu još infiltrisana
IIb osim vagine, zahvatio je i parametrija, koja su skraćena i zbog čega je pokretljivost materice ograničena.
III grlić je cio zahvaćen malignim infiltratom, koji preko parametrija, koja celom širinom infiltriše, dopire do karličnih zidova i zahvata i donju polovinu vagine.
IIIa ne širi na zid male karlice
IIIb prelazi na zid karlice
IV proširio se izvan male karlice ili je zahvatio zid i sluznicu mokraćne bešike i rektum.

*- Kako su u Ia stadijumu, iako teorijski moguće, metastaze u regionalnim limfnim žlezdama izvanredno retke, izvesni kliničari (Mestvert iz Nemačke) uveli su u kliničku praksu pojam mikroinvazivnog karcinoma, što kod karcinoma grlića podrazum.eva malignu leziju koja se može otkriti samo mikroskopskim pregledom i čija dubina invazije dostiže samo do 3mm milimetra. Kod takve dijagnoze smatra se da limfne žlezde nisu zahvaćene malignim procesom i da terapiju treba ograničiti na konizaciju ili na totalnu histerektomiju, bez radikalnih operativnih zahvata. Naravno, posle intervencije bolesnica mora dugo redovno da se kontroliše.

Rak grlića materice i trudnoća

Nije naročito retko da, ako se ne radi o previše odmakloj malignoj leziji, žena obolela od raka grlića materice zatrudni. Simptomi raka grlića materice u trudnoći isti su kao i van graviditeta. Bolest se, međutim, obično teže i kasnije otkriva, jer se i lako krvarenje i belo pranje često pripisuju trudnoći a ne malignom procesu.

Zbog toga je neophodnoda se svaka trudnica kao i ostale ginekološke bolesnice pregleda pomoću spekuluma ili ekartera i da se i kod nje koriste i druge dijagnostičke laboratorijske metode, ako je to potrebno.

Treba, međutim, imati na umu da citološki, pa čak i histološki nalaz u trudnoći može biti donekle promenjen i bez maligniteta, što može da zavede citologa, odnosno histopatologa. Zbog toga pri slanju materijala treba uvek naznačiti daje u pitanju trudnica.

Ako se posumnja u postojanje malignog procesa na grliću materice kod trudnica, veoma je važno što ranije postaviti tačnu dijagnozu, jer je zapaženo da se rak grlića materice kod trudnica mnogo brže razvija nego inače. Isto tako, zapaženo je u takvim slučajevima da se trudnoća razvija normalno sve do termina kad treba da nastupi porođaj, a da je onda, ako je primarno ognjište odmaklo u razvoju, dilatacija cervikalnog kanala otežana, pa čak pokatkad i onemogućena.

Međutim, trudnoća se do porođaja retko iznese, osim u nedijagnostikovanim slučajevima, jer ako se maligni proces otkrije ranije u toku trudnoće, onda se ne čeka porođaj, već se bolesnica podvrgava bilo radikalnoj operativnoj terapiji, pri čemu se zajedno s matericom odstranjuje i plod.

Trudnoću ostavljamo do kraja samo kod bolesnica kod kojih se rak grlića otkrije pred sam termin porođaja kada je plod sposoban za vanmaterični život. U takvim slučajevima, ako dođe do spontanog porođaja, na obolelom grliću se stvaraju prostrani rascepi iz kojih bolesnica obilno krvari. Kod većine takvih bolesnica nemoguća je potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnog ušća materice, pa se porođaj mora da dovrši carskim rezom.

Ako se kod trudnica otkrije preinvazivni karcinom grlića materice, onda je dovoljno da se uradi samo konizacija i da se bremenitost ostavi do kraja.

Terapija kod raka grlića materice

Zahtjeva brzu i energičnu terapiju.

U nultom stadijumu lečenje je operativno, a izbor metode zavisi od starosti bolesnice, od toga da li je rađala i da li želi još dece. Mlađim ženama i ženama koje još žele da rađaju treba sačuvati matericu i njene funkcije, a odstraniti maligno ognjište, što se postiže odstranjenjem tkiva grlića materice, koje okružuje endocerviksa, zajedno sa endocerviksom sve do njegovog unutrašnjeg ušća. Ovako sprovedena operativna terapija ne remeti generativne funkcije žene, te je žena sposobna da kasnije zatrudni, nosi trudnoću i rodi uz redovnu i brižljivu kontrolu ginekologa. Ovakva konzervativna operacija, ako se sa sigurnošću ustanovi da se radi o preinvazivnom karcinomu, vrši se i kod gravidnih bolesnica, koje uz redovnu kontrolu iznesu trudnoću do kraja i rode. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića sigurno postavljena, kod starijih žena i žena koje ne žele da rađaju može da se uradi i totalna histerektomija.

Ako se prema kliničkom nalazu pretpostavlja da se iza nultog stadijuma može da krije invazivni karcinom grlića, onda je i kod starijih žena bolje najpre uraditi konizaciju, pa, zavisno od histološkog nalaza, odlučiti da li je ta operacija dovoljna, što je slučaj kod negativnog nalaza, ili se lečenje mora nastaviti radikalnom histerektomijom i zračenjem, što se radi ako se pri histološkom pregledu otkrije invazivni oblik maligne lezije.

Mišljenja o lečenju invazivnih formi karcinoma grlića materice su podeljena. Neki ginekolozi su za operativnu terapiju početnih kliničkih oblika, a drugi su pristalice jedino zračenja.

Mi smo za to da se I i IIa stadijum leče operativnim putem, ukoliko za operaciju ne postoje neke druge kontraindikacije (preterana gojaznost, srčana oboljenja, proširene vene, bolest bubrega itd.). Pri tome se vrši proširena abdominalna histerektomija sa odstranjenjem adneksa, parametrija, regionalnih limfnih žlezda i gornjeg dela vagine. Pre i posle histerektomije preporučuje se perkutano ili intrakavitamo jonizujuće zračenje.

Bolesnice u zakasnelom drugom i u trećem stadijumu ne operisu se, već se lece samo kombinovanim jonizujućim zračenjem. A postoji metoda odstranjenja cele male karlice po Branšvigovoj metodi. No, ova operativna metoda nije svuda prihvaćena.

Bolesnice u četvrtom stadijumu se ne leče kauzalno već im se medikamentoznim sredstvima, i naročito opijati ma uz primenu dezodoransa i održavanje lične čistoće, ublažavaju i olakšavaju poslednji dani života.

Prognoza

Petogodinšnje preživljavanje –  u prvom stadijumu je oko 80%, u drugom oko 50%, a u trećem stadijumu je vrlo mali.

Rak tjela materice

Najčešće se javlja kod starijih žena, obično više godina posle menopauze. Na ovo starosno doba, od svih slučajeva karcinoma endometrijuma otpada najveći deo, odnosno oko 75%. Međutim, karcinom endometrijuma može da se javi čak i pri kraju generativne periode

Lekar mora da ima na umu i ovu okolnost, pa da kod žena pred menopauzu ili u vreme klimakterijuma, u slučaju ponovljenih metroragija, posumnja i na ovo oboljenje i da, radi postavljanja dijagnoze, izvrši eksplorativnu kiretažu.

Zanimljivo je da od adenokarcinoma tela materice češće od drugih obolevaju gojazne žene u doba i posle klimakterijuma, koje pate od hipertenzije i od koje potea od dijabetesu.

Atipična adenomatozna hiperplazija – prethodi pojavi adenokarcinoma tela materice. Neke ćelije u endometriju dobiju karakteristike neoplastičnih ćelija Lakši oblici atipične adenomatozne hiperplazije mogu biti reverzibilni. A teži oblici su preinvazivni karcinom.

Zatim nastaje invazinvo ognjište – koje se vrlo brzo se širi bočno duž sluznice materice i kod egzofitične forme prema materičnoj šupljini u vidu polipoznih izraštaja koji uskoro nekrotišu. Osim toga, naročito kod infiltrativnih formi maligni proces prodire kroz mišić materice prema perimetrijumu.

Ako se ne otkrije na vreme, karcinom endometrijuma širi se duž endometrijuma prema ušću jajovoda, kroz koje može da prodre u lumen jajovoda infiltrišući njihovu sluznicu. Daljim širenjem naniže maligni proces spušta se prema istmusu i grliću materice, a naviše može da probije zid materice i da prede na okolne organe (bešiku, jajovode, rektum). Istovremeno sa širenjem per continuitatem, maligni proces se širi limfogeno i hematogeno.

Po histološkoj građi to je adenokarcinom endometrijuma. Samo u veoma retkim slučajevima može da se radi o karcinomu pločastog epitela na stalog na ognjištima metaplazije (adenoacantoma)

0 Carcinoma in situ
I Karcinom ograničen na tijelo korpusa
I d1 visokodiferenciran žlezdani karcinom
I d2 diferenciran žlezdani karcinom sa mestimično solidnim poljima
I d3 pretežno solidan ili potpuno nediferenciran tip karcinoma
II osim korpusa zahvatio je i grlić materice
III probio zid materice i proces je prešao na organe male karlice
IV Zahvatio sluznicu mokraćne bešike i rektum ili organe izvan male kariice

zapaženo da se brojčani odnos između karcinoma grlića i karcinoma tela materice, koji je do pre nekoliko decenija bio znatno veći kod karcinoma grlića, iz godine u godinu menja i već se uveliko približio jedinici, naročito u zapadnim zemljama,

Isto tako, treba istaći činjenicu da je karcinom tela nešto manje maligan u odnosu na karcinom grlića i da, ako je pravilno lečen, pruža veće mogućnosti i nade za izlečenje.

Za uspesno lecenje i ovde je od najveće važnosti blagovremeno postavljanje dijagnoze

Neuredno krvarenje – Najvažniji simptom karcinoma tela materice. Zbog toga, kod žena koje pri kraju generativne periode, u klimakterijumu ili u senijumu imaju ponovljena neuredna krvarenja iz materice, lekar mora najpre da pomisli na karcinom endometrijuma i da nastoji da potrebnim pregledima i ispitivanjima potvrdi ili odbaci ovu dijagnozu.

Osim preklimakteričnih ili klimakteričnih metroragija, koje mogu da privremeno prikriju kliničku sliku karcinoma endometrijuma, za karcinom tela materice naročito je karakteristična pojava krvarenja iz materice kod starica koje su pre više godina izgubile menstruaciju. One se obično obraćaju lekaru sa izjavom da su posle višegodišnje amenoreje ponovo dobile periodu.

Bijelo pranje – drugi je simptom koje ima izgled iscetka ispranog sirovog mesa. Kako su u senijumu i u normalnim okolnostima žene bez sekrecije iz vagine, to je pojava belog pranja kod njih često znak karcinoma tela ili grlića materice, te ovaj simptom treba ozbiljno shvatiti.

Ne treba izgubiti iz vida da u slučaju stenoze ili opturacije cervikalnog kanala, koja se pokatkad sreće kod starica u senijumu ako boluju od karcinoma endometrijuma, nema krvarenja i belog pranja iz genitalnih organa. U takvoj situaciji javlja se hematometra ili još češće piometra.

Ova, inače retka komplikacija, obično se javlja u III i IV stadijumu karcinoma tela materice ili kod endocervikalnih oblika karcinoma grlića materice. I u jednom i u drugom slučaju ona nastaje kao posledica sekundarne infekcije karcinomatoznog tkiva u maternici i zapušenja cervikalnog kanala, koji je inače stenoziran kod žena u senijumu. Nakupljeni gnojavi sekret ispunjava šupljinu i rastežući njene zidove uvećava matericu.

Tada je pri palpaciji materica uvećana, loptasta, elastičnonapete konzistencije i osetljiva. Kod takvih bolesnica opšte stanje je promenjeno, broj leukocita je povećan, sedimentacija crvenih krvnih zrnaca ubrzana, temperatura često je povišena, povremeno praćena jezom, drhtavicom i groznicom. U kasnijim stadijumima bolesti mogu da se jave i bolovi. Pri pregledu bolesnice, objektivan nalaz u početku je teško postaviti, te zbog toga ginekološki pregled, osim pokatkad nešto uvećane materice, obično ne otkrije ništa. Pri tom ne treba zaboraviti da u senijumu materica može biti atrofična.

Iako nalaz piometre sa velikom verovatnoćom ukazuje na karcinom tela materice, ipak ne treba zaboravaiti da se piometra osim kod karcinoma grlića i tela materice može da javi i kod drugih oboljenja posle intracervikalnog zračenja radijumom, zatim kod endometritisa u senijumu i kod senilnog kolpitisa. No, i pored toga, pošto se piometra najčešće javlja kod karcinoma materice, pri pojavi ovog stanja treba najpre pomisliti na karcinom.

Dijagnoza karcinoma tela materice

postavlja se, posle uzete anemneze, ginekološkim pregledom i dopunskim ispitivanjima.

Pregledi pomoću spekuluma i kolposkopija koriste se samo da se isključe drugi uzroci krvarenja

Pregled vaginalno sekreta po Papanikolau – sa manjim procentom uspeha nego kod karcinoma grlića – daje pouzdane rezultate u oko 80 do 85%. Zbog toga se na nju ne možemo previše oslanjati, te je koristimo za grubu trijažu bolesnica.

Mikroskopski pregled materijala dobijen kiretažom – postavlja definitivnu dijagnozu i on je zakon za karcinom korpusa.

Akanthoma uteri

Poseban oblik karcinoma tela materice predstavlja akantoma uteri. Kod ovog malignog oboljenja, pored plaža maligno promenjenih ćelija žlezdanog epitela endometrijuma, nalaze se izmešane sa njim i plaže ili perle maligno promenjenog pločastoslojevitog epitela.

Smatra se da je pločastoslojevit epitel na endometrijumu korpusa nastao metaplazijom.

Simptomatologija, dijagnostika i terapija ovog oblika maligne neoplazme tela materice ista je kao i kod adenokarcinoma endometrijuma.

Terapija karcinoma korpusa uterusa

Lečenje bolesnica sa karcinomom tela materice je operativno ili se sprovodi zračenjem. U mnogim slučajevima ove dve metode lečenja se kombinuju.

Dovoljna je prosta totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Poslednjih decenija bilo je autora koji su kod karcinoma tela materice preporučivali proširenu radikalnu histerektomiju sa odstranjenjem svih regionalnih limfnih žlezda kao i kod WertheimMeigsove operacije. Nju svakako treba raditi u odmaklim slučajevima

Terapija jonizujućim zračenjem može biti i samostalna. Najčešće se kombinuje transkutano sa endokavitarnim zračenjem. No, kako je karcinom endometrijuma prilično rezistentan na jonizujuće zračenje – pa se kombinuje sa davanjem visokih doza gestegena

Osim toga, poslednjih godina izvesni, više nego palijativni rezultati postižu se i davanjem visokih doza gestagena. čime se teži izazivanju medikamentozne atrofije endometrijuma.

Metode ranog otkrivanja neoplastičnih promena na materici

Na samom početku, promene u ćelijama pokazuju tendenciju odstupanja u izgledu, veličini, pravilnosti oblika, kondenzaciji hromatina, sklonosti ka bojenju, u odnosu nukleoprotoplazmatičnog indeksa, veličini i pravilnosti jedara, broju mitoza.

Početne promene u ćelijama sa slabim poremećajem stratifikacije i bez zahvatanja epitela u celini, nazivaju se displazijom i u lakšim oblicima mogu biti reverzibilne, dok u odmaklijim formama postaju ireverzibilne.

Prelaze najpre u preinvazivni stadijum, da bi posle nekoliko godina, pošto maligni proces probije bazalnu membranu, dospele u stadijum invazivnog karcinoma grlića ili tela materice, zavisno od lokalizacije. Još i tada, u ranoj početnoj fazi invazije, takozvanoj mikroinvaziji, nema vidljivih znakova i simptoma bolesti. Tada se bolest, koja je još u pretkliničkom stadijumu, otkriva slučajno.

Danas se, da bi se karcinom grlića ili tela materice otkrio u ranom pretkliničkom stadijumu, svaka žena, osim ginekološki, pregleda i pomoću kolposkopa, a takode od nje se uzima vaginalni i cervikalni bris, iz koga se na staklenoj pločici načini razmaz, koji se fiksira i boji po metodi papanikolau i u kome se pomoću mikroskopa traže ćelije sa malignim karakteristikama.

U slučaju pozitivnog kolposkopskog nalaza pregleda sekreta, pre preduzimanja bilo kakve ozbiljnije terapije, dijagnoza se mora potvrditi mikroskopskim pregledom isječka.

Za postavljanje rane dijagnoze raka genitalnih organa žene, a prvenstveno raka materice treba tako organizovati ginekološku službu da se sve žene u generativnom periodu, a naročito u vreme i posle klimakterijuma, povremeno, bar jednom godišnje, a po potrebi i češće, podvrgnu kontrolnom ginekološkom pregledu.

Početi razgledanjem grlića materice i sluznice vagine pomoću ekartera i

Uzimanjem vaginalnog sekreta za određivanje stepena čistoće i pregleda po metodi papanikolau.

Uvesti i rutinski kolposkopski pregled. Kolposkopske preglede i preglede cervikalnog sekreta uzetog iz kanala grlića materice i zadnjeg svoda vagine treba vršiti i kod žena kod kojih se na grliću makroskopski ne vide nikakve ili se nadu samo neznatne promene, a utoliko pre kod žena kod kojih postoje značajnije promene, kao što su: eritroplakija (crvenkasta površina oko spoljnjeg ušća grlića), leukoplakija (bela poljana sluznici vaginalnc porcije) i Nabotova jajašca (ovula Nabothi).

Ciljana biopsija u sumnjivim slučajevima – Pri šilerovoj probi sumnjivo mesto izgledaće najsvetlije jer se zbog odsustva glikogena njegovim ćelijama neće pod dejstvom joda obojiti tamnomrkom bojom, a pri kolposkopiji epitel sumnjivog mesta pokazuje znake atipije.

Zato i kad je sluznica grlića prema vagini bez promene i bez biopsije. u svim sumnjivim slučajevima treba izvršiti eksplorativnu kiretažu endocerviksa zbog mogućnosti postojanja endocervikalnog karcinoma.

Maligni tumori materice 3.08/5, (61.54%), 13
Don't be shellfish...Share on FacebookShare on TumblrTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+