Karcinom jajnika

Karcinom jajnika mo┼że biti primaran i sekundarni, a na jajniku mogu da se razviju i metastatska ognji┼íta karcinoma druge lokalizacije. Primarni karcinom jajnika razvija se na ovarijalnom tkivu kao takav od po─Źetka, a sekundarni nastaje metaplazijom i malignom degeneracijom u po─Źetku benignih cisti─Źnih tumora. Karcinom jajnika relativno je ─Źesto oboljenje. Prema nekim autorima, on se sre─çe u oko 15% svih ovarijalnih tumora. U─Źestalost i procenat u─Źe┼í─ça karcinoma jajnika u odnosu na druge ovarijalne tumore raste sa staro┼í─çu bolesnice. Kod bolesnica mla─Ĺih od 20 godina tumori na jajniku, po pravilu, su benigni. U doba od 20 do 30 godina odnos dobro─çudnih prema malignim tumorima je 90 prema 10, a izme─Ĺu 30 i 40 godina smatra se da su 80% tumora jajnika benigni. Sa staro┼í─çu procenat malignih neoplazmi se pove─çava tako da izme─Ĺu 50. i 70. godine starosti procenat malignih na cjelokupan broj tumora jajnika iznosi vi┼íe od 50%. Poslije 70. godine procenat malignih tumora ne┼íto se smanjuje. Kod malignih neoplazmi jajnika naj─Źe┼í─çe se radi o cistadenokarcinomu, dok je adenokarcinom pseudomucinoznih ─çelija znatno rije─Ĺi. Isto tako, i solidan karcinom jajnika rijetko se javlja.

Bolest obi─Źno po─Źinje na jednom jajniku pa se kasnije, vjerovatno limfnim putem, ┼íiri i na drugi. Kod solidnog karcinoma jajnika dolazi do uve─çanja jajnika u cjelini. Tumor je re┼żnjevite gra─Ĺe, ─Źvrste konzistencije, obi─Źno glatke povr┼íine. U po─Źetku tumor na jajniku je ograni─Źen vezivnom ─Źahurom, a kasnije maligno tkivo probija ovu ─Źahuru, pa maligne ─çelije ubrzo prelaze u peritonealnu ┼íupljinu i na okolne organe. Vrlo ─Źesto uskoro dolazi do pojave ascita u trbu┼ínoj duplji.

Sli─Źnog su razvoja i adenokarcinomi cisti─Źnih tumora jajnika. U po─Źeku pri pregledu ima se utisak da postoji obi─Źna jednostrana ovarijalna cista. Ponekad se, me─Ĺutim, cista nade i na drugom jajniku. Maligne eskrescencije najprije se razvijaju u unutra┼ínjosti tumora, a uskoro prolaze kroz zid ciste i prelaze na peritoneum stvaraju─çi ascit sukrvi─Źastog izgleda. Maligni proces limfnim putem rano prodire du┼ż jajovoda i dovodi do stvaranja metastaza. Maligne ─çelija mogu da pre─Ĺu i na zid materice i da na njemu dovedu do stvaranja malignih ognji┼íta. Izme─Ĺu karcinoma jajnika i okolnih organa, prvenstveno crijeva, mogu da se stvaraju priraslice. Desi se ─Źesto kod karcinoma jajnika, naro─Źito u odmaklim slu─Źajevima, da se u Duglasovom prostoru iza materice mogu da na─Ĺu inklavirana, ─Źvrsta, nepokretna, kvrgasta ognji┼íta razli─Źite veli─Źine. Ovo treba imati na umu pri ginekolo┼íkom pregledu i postavljanju dijagnoze. Osim toga, u odmaklim i zapu┼ítenim slu─Źajevima karcinoma jajnika dolazi do presa─Ĺivanja malignih ─çelija na visceralni i parijetalni peritoneum sa mnogobrojnim, difuzno rasijanim, manjih ili ve─çih metastatskih ognji┼íta i sa stvaranjem velike koli─Źine ascita. Ovakvo stanje naziva se karcinoza peritoneuma.

Prema podacima dobijenim klini─Źkim ispitivanjem i na osnovu operativnog nalaza, karcinomi ovarijuma mogu se grupisati u ─Źetiri klini─Źka stadijuma:

FIGO klasifikacija:

I┬á┬á ┬áTumor ograni─Źen na jajnik/jajnike.

  • IA┬á Tumor ograni─Źen na jedan jajnik, kapsula jajnika intaktna.
  • IB┬á┬á ┬áTumor ograni─Źen na oba jajnika, kapsula jajnika intaktna.
  • IC┬á┬á ┬áTumor kao T1a ili T1b uz prisustvo malignih stanica u ascitesu ili u peritonealnom ispirku.

II    Tumor jajnika koji se proširio na organe male zdjelice.

  • IIA┬á┬á ┬áTumor jajnika koji zahva─ça maternicu i/ili jajovod/-e.
  • IIB┬á┬á ┬áTumor jajnika koji se ┼íiri na druge organe male zdjelice.
  • IIC┬á┬á ┬áTumor kao T2a ili T2b uz prisustvo malignih stanica u ascitesu ili u peritonealnom ispirku.

III┬á┬á ┬áTumor jednog ili oba jajnika s peritonealnim metastazama izvan male zdjelice i/ili pozitivnim retroperitonealnim ili ingvinalnim limfnim ─Źvorovima ili metastazama kapsule jetre.

  • IIIA┬á┬á ┬áTumor makroskopski ograni─Źen na malu zdjelicu, negativni limfni ─Źvorovi, histolo┼íki prisutne mikrometastaze peritoneuma izvan male zdjelice.
  • IIIB┬á┬á ┬áTumor jednog ili oba jajnika, negativni limfni ─Źvorovi, makroskopski vidljive peritonealne metastaze </= 2 cm.
  • IIIC┬á┬á ┬áKarcinom jajnika s peritonealnim metastazama > 2 cm i/ili pozitivnim retroperitonealnim ili ingvinalnim limfnim ─Źvorovima.

IV    Karcinom jednog ili oba jajnika s udaljenim metastazama. Metastaze parenhima jetre.

Tumorski biljezi – “markeri”

su tvari koje stanice tumora izravno stvaraju ili poti─Źu njihovo lu─Źenje iz netumorskih tkiva odnosno stanica. Prema prisutnosti tumorskih biljega i prema njihovoj razini u tjelesnim teku─çinama (krv, ascites, likvor) mo┼że se zaklju─Źiti da postoji tumorsko tkivo, saznati ne┼íto vi┼íe o njegovoj prirodi, a prema razini izmjerenih biljega ponekad se mo┼że predvidjeti i tijek bolesti. Tumorski biljezi korisni su kako u dijagnostici, tako i u kontroli terapije i tijeka bolesti.

Idealan tumorski biljeg izlu─Źivao bi se samo iz tumorskog tkiva, bio bi specifi─Źan samo za odre─Ĺeni tip tumora, otkrivao bi se ve─ç pri niskoj tumorskoj masi i bio bi nazo─Źan kod svih bolesnika s takvom neoplazmom. Idealni tumorski biljezi ne postoje. Ve─çinom nemaju dovoljnu specifi─Źnost i osjetljivost da bi se mogli samostalno koristiti u ranoj dijagnostici ili za masovni probir. U procjeni ginekolo┼íkih tumora, osobito tumora jajnika osim ultrazvuka i obojenog pulsiraju─çeg Dopplera, va┼żnu informaciju nam daju i tumorski biljezi .

Razli─Źiti tumorski biljezi su klju─Źni za razli─Źite ┼żivotne dobi pacijentica.

U juvenilnoj i adolescentnoj dobi odre─Ĺuju se tumorski biljezi karakteristi─Źni za tumore zametnog epitela (koji su naj─Źe┼í─çi u toj dobi) a to su: LDH, AFP i HCG. Ovakav protokol je va┼żan ako se na─Ĺe mije┼íani ili prete┼żno solidni tumor jajnika.
U reprodukcijskoj dobi treba odrediti CEA, CA 19-9 i CA 125 iako su ova dva posljednja uglavnom visoko osjetljiva i nisko specifi─Źna. Ipak vrlo visoke vrijednosti CA-125 ili CA 19-9 upu─çuju na ozbiljnu sumnju na zlo─çudni karakter tumora jajnika.
U ┼żena u postmenopauzi CA 125 je visoko specifi─Źan za maligni tumor jajnika, a visoki inhibin ili povi┼íeni estradiol ukazuju na mogu─çnost da se radi o granuloza-stani─Źnom tumoru.

CA-125
Najve─ça vrijednost mu je u dijagnostici i pra─çenju lije─Źenja bolesnica s rakom jajnika. Pojava drugih tumora trbu┼ínih organa po trbu┼ínoj ┼íupljini mo┼że biti pra─çen povi┼íenim vrijednostima CA-125 u krvi. Postoji dobra korelacija izme─Ĺu CA-125 i veli─Źine tumorske mase. Osim u raka jajnika povi┼íene vrijednosti na─Ĺu se u bolesnica s rakom dojke, vrata maternice, endometrija, debelog crijeva i plu─ça. Povi┼íene vrijednosti na─Ĺene su i kod nekih dobro─çudnih bolesti – endometrioza, ciste jajnika, upala jajnika i jajovoda, upala potrbu┼ínice i akutne upale gu┼ítera─Źe. Normalne vrijednosti za zdravu populaciju ┼żena (95 centila) su od 0-35 IJ/ml. 99,8% zdravih osoba ili osoba oboljelih od nemalignih bolesti imaju vrijednosti ni┼że od 65 IJ/ml.

CA 19-9
Uz CA-125 je koristan biljeg kod sumnje na rak jajnika. Osim kod raka jajnika povi┼íene vrijednosti se nalaze kod raka ┼żu─Źnog sustava, gu┼ítera─Źe, debelog crijeva i rektuma. Povi┼íene vrijednosti su mogu─çe i kod nezlo─çudnih bolesti (┼íe─çerna bolest, ciroza, hepatitis, cisti─Źna fibroza). Normalne vrijednosti za zdravu populaciju (95 centila) su od 0-37 IJ/ml. 97% zdravih ispitanika ima vrijednost ni┼żu od 40 ng/mL.

CEA
Karcinoembrionalni antigen ─Źija je povi┼íena razina naj─Źe┼í─çe povezana s zlo─çudnim bolestima probavnog sustava, pacijentica s rakom dojke (ne prelazi peterostruko gornju granicu), te raka jajnika uz CA 19-9 (mucinozni tumori jajnika). Od nezlo─çudnih bolesti povi┼íenje CEA mo┼że se prolazno na─çi kod alkoholom izazvane ciroze jetre, ulcerativnog kolitisa, polipa rektuma, hepatitisa te bolesti plu─ça. Razina je povi┼íena i u krvi pu┼ía─Źa, a o─Źekivane vrijednosti tog biljega rastu i s godinama. Normalne vrijednosti za zdravu populaciju (95 centila) su od 0-3,4 ng/ml.

AFP
Alfa-fetoprotein se prvenstveno javlja u jetri i ┼żumanj─Źanoj vre─çi fetusa. Povi┼íene vrijednosti prate tumore jajnika (tumore zametnog epitela), ali i u 70% osoba s primarnim rakom jetre. Prolazno povi┼íene vrijednosti se mogu na─çi i u nezlo─çudnih bolesti (hepatitis, ciroza, trudno─ça). O─Źekivane vrijednosti za zdravu populaciju su od 0-6,2 ng/mL. 99% zdravih ispitanika ima vrijednost ni┼żu od 8,6 ng/mL.

Beta HCG

Beta subjedinica humanog korionskog gonadotropina se javlja kod tumora zametnih stanica. Povi┼íene vrijednosti se nalaze i u trudno─çi. O─Źekivane vrijednosti kod ┼żena izvan trudno─çe su od 0-4 mIJ/mL.

Na kraju je potrebno napomenuti da svaka osoba ima svoju “temeljnu vrijednost” pojedinog tumorskog biljega. Naj─Źe┼í─çe je ova vrijednost u granicama o─Źekivanih vrijednosti za zdravu populaciju, no mo┼że biti i ne┼íto iznad podru─Źja referentnih vrijednosti.

Dijagnoza karcinoma jajnika u ranom stadijumu obi─Źno je te┼íka i nepouzdana, jer kod ovog oboljenja nema ranih simptoma, a kada se ipak jave, oni su oskudni i ne karakteristi─Źni. To naro─Źito va┼żi za makroskopsku dijagnozu koja se postavlja samo na osnovu izgleda tumora. Po pravilu, na karcinom jajnika treba pomisliti kod svake starije ┼żene kod koje se otkrije tumor na jednom ili na oba jajnika. Dijagnoza malignog tumora utoliko je vjerovatnija ukoliko je tumor neravne, kvrgaste povr┼íine, ─Źvrste konzistencije, srastao sa okolinom i ukoliko je pra─çen ascitom. Za maligni proces naro─Źito govori postojanje kvrgastih, ─Źvrstih, fiksiranih tumoroznih masa u Duglasovom prostoru. Ipak, definitivna dijagnoza mo┼że da se potvrdi tek pri uzimanju isje─Źka, pri celioskopiji ili na operacionom stolu. Nekad je ─Źak i makroskopski izgled tumora nekarakteristi─Źan i dijagnoza samo na osnovu njega nepouzdana, pa je zato potrebna histolo┼íka potvrda. U stavljanju dijagnoze malignog tumora jajnika mo┼że da pomogne i pregled sadr┼żaja dobijenog punkcijom Duglasovog prostora ili tumora. Treba znati da je kod ┼żena posle menopauze postojanje ovarijalnih cisti veoma suspektno na malignitet, te se u takvim slu─Źajevima obavezno odmah po stavljanju dijagnoze pribjegava operaciji. Lije─Źenje kod karcinoma jajnika i ina─Źe je operativno, pa sa operacijom ne treba odugovla─Źiti ni kod mladih bolesnica.

Terapija

Za povoljan terapijski rezultat po┼żeljno je ┼íto ranije otkrivanje bolesti. Ako se bolest rano dijagnostikuje, dok je jo┼í u operabilnom stadijumu, najbolja terapijska mjera je operativna intervencija koja se sastoji u┬á histerektomiji sa obostranom adneksektomijom. No i tada, iako nema znakova da je bolest pre┼íla na susjedne organe male karlice i da je dala udaljene metastaze, kod ve─çine bolesnica operativno lije─Źenje treba dopuniti odstranjenjem omentuma i kasnije, ubrzo po oporavku, uz konsultaciju nadle┼żnog konzilijuma, daljom citostatskom terapijom ili jonizuju─çim zra─Źenjem. U su┼ítini, sli─Źan postupak primenjuje se i u odmaklim slu─Źajevima kada se maligni tumor ne mo┼że u cjelini ekstirpirati. Tada se u toku operacije odstrani onoliko malignog tkiva koliko je mogu─çe, pa se kasnije, neposredno po postoperativnom oporavku daju citostatici i sprovodi se jonizuju─çe zra─Źenje. Da bi se postigao ┼íto bolji uspjeh u terapijskoj primjeni citostatika, ove medikamente treba davati ┼íto du┼że, prema ustaljenom protokolu lije─Źenja uz redovnu kontrolu stanja bolesnice. Veoma je va┼żno, uz to, ne zadr┼żavati se na kori┼í─çenju samo jednog citostatika, jer maligni proces postaje uskoro refrakteran na njega, no treba sukcesivno kombinovati. vi┼íe preparata (za to danas postoje posebni me─Ĺunarodni protokoli). U odmaklim inoperabilnim slu─Źajevima, posle ili bez eksplorativne laparotomije, lije─Źenje se sprovodi kombinovanjem jonizuju─çeg zra─Źenja i citostatika ili, pak, samo citostaticima. Iako, osim u vrlo rijetkim slu─Źajevima, terapija samo citostaticima ne dovodi do definitivnog izlje─Źenja, ona je ipak od velike koristi, jer u mnogim slu─Źajevima usporava tok malignog procesa, smanjuje ili kupira stvaranje ascita, olak┼íava subjektivno stanje bolesnice, smanjuje maligne infiltrate i produ┼żuje ┼żivot bolesnice. U izvjesnim, prili─Źno rijetkim slu─Źajevima, kod tumora osetljivih na citostatsku terapiju, mo┼że do─çi i do dugotrajnih remisija bolesti. U odmaklim slu─Źajevima karcinoma jajnika citostatici se mogu da aplikuju i lokalno, na mjesto malignog tumora, pomo─çu za to podesnih metoda. Lokalnim dejstvom na maligni proces smanjuju se subjektivne tegobe bolesnice i produ┼żuje joj se ┼żivot U toku lije─Źenja citostaticima treba voditi ra─Źuna o njihovom toksi─Źnom dejstvu i prate─çim pojavama koje ga karakteri┼íu. Zbog toga treba povremeno kontrolisati klini─Źki izgled i stanje bolesnice, a tako─Ĺe i laboratorijskim analizama treba ispitivati stanje jetre i broj leukocita. Iako se citostaticima posti┼żu izvanredna pobolj┼íanja; ipak su ova pobolj┼íanja naj─Źe┼í─çe kratkotrajna. Posle toga maligni proces postaje refraktan na hemoterapiju i nastavlja svoj razvoj bez obzira na upotrebu citostatika. Prema tome, u najve─çem broju slu─Źajeva ovim medikamentima samo se produ┼żuje ┼żivot, a ne posti┼że se definitivno izle─Źenje. Za uspjeh u lije─Źenju kod malignih tumorajajnika najva┼żnija je rana dijagnoza i blagovremeno preduzeto lije─Źenje. To se mo┼że pravilno realizovati jedino dobro organizovanom ginekolo┼íkom slu┼żbom i sprovodenjem zdravstvenog vaspitanja ┼żena, koje treba da se bar jednom godi┼ínje podvrgnu ginekolo┼íkom pregledu.

Metastatski tumori jajnika

Na jajnicima mogu da jave i metastaze malignih tumora drugih organa. U takvim slu─Źajevima naj─Źe┼í─çe se radi o metastazama tumora gastrointestinainog trakta, dojki, jetre i materice. Ponekad je te┼íko ustanoviti primarno ognji┼íte iz kog poti─Źu ove metastaze. Zanimljivo je da metastatski tumori mogu dosti─çi znatne razmjere i izazvati velike smetnje, dok primamo ┼żari┼íte mo┼że biti maleno i ne mora uzrokovati jasne simptome. Prava dijagnoza i porjeklo metastatskih karcinoma jajnika postavlja se, osim klini─Źkim ispitivanjem i nalazom primarnog ognji┼íta, jo┼í i histolo┼íkim pregledom odstranjenog tumora jajnika.

Medu metastatskim malignim turnorima jajnika posebno mjesto zauzimaju Krukenbergovi tumori koji prate primami karcinom gastrointestinalnih organa.

Prognoza kod ovakvih bolesnica je loša.

Terapija je operativna i sastoji se u hirur┼íkom odstranjenju primarnog i metastatskog ┼żari┼íta. Danas se i u ovakvim slu─Źajevima poku┼íava davanje citostatika.

Miomi materice

Karcinom gli─ça materice

  • Share on Tumblr