Antiaritmici

aritmija

aritmija

Mehanizam nastanka aritmije preko abnormalne automatske ekscitacije

Oštećene ćelije miokarda često ostanu djelimično depolarizovane nakon faze 3 tako da u slučaju miokardijalne nekroze, hipoksije ili imbalansa kalija ove ćelije ne uspjevaju da postignu postignu maksimalni negativni potencijal (-80 do –90mV), nego svega –30 ili –40mV.

Taj poremećaj može da izazove abnormalno okidanje i izazivanje aritmije. Notiraj da se normalne miokardijalne ćelije se depolariziraju spontano.

Najveći broj antiaritmika suprimiraju ovu abnormalnu aktivnost smanjenjem nivoa faze 4 (spontane depolarizacije) i/ili podizanjem “voltage treeshold” na manje negativan nivo.

Iako ovaj efekat takođe smanjuje frekvenciju okidanja normalnog peacemakera (SA čvor) ima više naglašen efekat na ektopične peacemakere. Ali u slučajevima oštećenog SA čvora, supresija faze 4 može dovesti do smanjenja pulsa i moguće čak asistolije

Efekat ponovnog ulaska i aritmija

Efektat ponovnog ulaska zavisi od postojanja dva anatomski ili fiziološki razdvajajuća puta kao što su prikazani na sljedećoj slici. Normalno impuls iz viših centara se sprovodi sistemom tako da će proći istim smjerom kroz oba puta nastala nakon bifurkacije.

Ali ako se tu nalazi unidirekcionalni blok koji ne dozvoljava spuštanje nizbrdo (zbog oštećenja miokarda ili produženog refrakternog perioda) npr u putu označenom sa brojem 2, moguće je da se impuls koji je kroz put broj 1 vrati kroz 2 nazad na bifurkaciju i izazove reeksitaciju miokarda i ventrikularnu prijevremenu kontrakciju.

Ako se mehanizam ponavlja imamo stanje aritmije!.

Antiaritmici mogu ometati ponovni ulazak tako da:

- poboljšavaju provodljivost i tako pretvore unidirekcionalni blok u normalni put

- mogu još više da depresiraju odogovor membrane tako da normalno zdravi put bude neosjetljiv na stimulus koji dolazi putem “ponovnog ulaska”

- pretvaranje unidirekcionalnog bloka u biderkcionalni blok

Klasifikacija antiaritmika i mehanizam djelovanja

Najraširenija je podjela po Vaughan Wiliamsu koji je različite lijekove podijelo prema njihovoj uticaju na akcioni potencijal.

Anitaritmici Klase I – blokatori Na kanala

Usporavaju brzinu dizanja faze 0, blokiranjem natrijevih kanala i tako smanjuju brzinu ulaska natrija u ćeliju. Ovi lijekovi imaju malo ili nimalo utjecaja na potencijal membrane u miru u dozama koje se koriste u klinici.

- umjerena depresija faze 0 Klasa Ia kinidin, prokainamid, dizopiramid

- minimalna depresija faze 0 Klasa Ib lidokain, fenitoin, tokainamid,

- snažna depresija faze 0 Klasa Ic propafenon, enkainid

Anitaritmici Klase II – beta adrenergična blokada

Oni smanjuju depolarizaciju u fazi 4, preko svoje kompetitivne inhibitorne aktivnosti na beta adrenergičnim vlaknima.

Predstavnici su: propranolol i drugi beta blokatori

Antiaritmici Klase III – prolongatori repolarizacije

Oni produžavaju trajanje akcionog potencijala sa posljedičnom produženjem apsolutnog i efektivnog refrakternog perioda (vidi fiziologiju). Neki od lijekova ove klase nemaju efekta na fazu 4 (bretylium), dok je ostali depresuju.

Predstavnici: Amidaron, bretilijum, sotalol

Anitaritmici Klase IV – blokatori kalcijevih kanala

Smanjuju nivo kalcija na raspolaganju za razmještanje sa ćelijske membrane i tako smanjuju promjenu potencijala koja dolazi od ulaska kalcija u ćeliju. Rezultat je smanjenje rasta krivulje spontane depolarizacije u fazi 4 i usporeno provođenje u tkivima čija ekscitabilnost zavisi od kalcija npr. AV čvor.

Predstavnici: verapamil, diltazem, nifedipin

Klasa Ia

  • KINIDIN

Farmakokinetika:

kinidin-sulfat se nakon oralne aplikacije brzo i skoro potpuno resorbuje, maksimalni efekat postiže za 1-2 sata po aplikaciji. Ne daje se intramuskularno jer izaziva lokalnu bol a i ne apsorbira se ravnomjerno. Za plazmatske proteine veže ze 80%.

Djelovanje:

- usporava brzi ulazak natrija i tako smanjuje brzinu dizanja potencijala u fazi 0

- takođe snižava krivulju spontane depolarizacije u fazi 4

- Ekg promjene:

- proširenje QRS kompleksa

- produženje QT intervala

- produženje PR intervala

- u visokim dozama kinidin deprimira vaskularnu glatku muskulaturu što ako se lijek daje intravenozno (jako rijetko) može uzrokovati vazodilataciju i hipotenziju

- ima negativno inotropno dejstvo pa smanjuje miokardijalnu kontraktilnost ali u terapijskim koncentracijama se obično ne upliće u performasne miokarda jer je dejstvo minimalno

Indikacije za primjenu:

- supraventrikularna aritmija (uključujući profilaksu paroksizmalne tahikardije i WPW sindroma)

- atrijalni flater i fibrilacija

- ventrikularna aritmija

Sporedni, toksični i neželjeni efekti

- povišenje nivoa u plazmi može izazvati SA (zulićeva knjiga kaže da kinidin nema efekta na SA čvor) ili AV blok čak i asistoliju. Proširenje QRS kompleksa preko 50% zahtjeva promptno reduciranje doze a nekad i odstranjenje putem hemodijalize i/ili uključivanje natrijevog bikarbonata i glukagona.

- u toksičnim koncentracijama može dovesti do ventrikularne tahikardije koja je sada nastaje zbog terapije

- kinidinska sinkopa – kada se previše produži trajanje QT intervala

- česti neželjeni efekti su: nauzeja, anoreksija, povraćanje i dijareja

- hipotenzija koja je maloprije opisana je rijetka

- kinidin se ne koristi u toku digitalizacije (zulić kaže da je to zbog njegove antiholinergične aktivnosti ali druga knjiga kaže da kinidin istjeruje digoksin iz njegovih kompartmenta, smanjuje eksreciju digoksina preko bubrega i sl. tako da mu značajno povećava nivo u plazmi)

Aplikacija

Daje se obično u obliku durula 3 do 4 puta na dan, IV se daje rijetko a ako se daje onda se daje usporeno u infuziji glukoze.

  • PROKAIN AMID

Efekat koji proizvodi na srce sličan je kinidinu a za razliku od ovoga može se aplicirati oralno, intramuskularno i intravenozno (iv može izazvati hipotenziju ako se daje naglo).

Neželjeni efekti i klinička primjena su isto tako slični kinidinu.

  • DIZOPIRAMID

Kao blokator natrijevih kanala ima mehanizam djelovanja sličan prokainamidu i kinidinu ali za razliku od ovih ima značajno negativno inotropno dejstvo na miokardnu kontrakciju i udarni volumen, što mu značajno umanjuje korisnost pogotovo za pacijente koji već imaju oslabljenu lijevu komoru.

S druge strane pokazuje veću redukciju kondukcione brzine u 0 fazi depolarizacije,

Neželjeni efekti:

- većina je posljedica njegove antiholinergične aktivnosti: suha usta, retencija urina, opstipacija, zamućen vid,

- kao i kod kinidina sa značajnim produženjem QT intervala moguć je razvoj tahikardije koja je sada vezana za terapiju.

Klasa Ib

  • LIDOKAIN I TOKAINID

Lidokain je amidski lokalni anestetik ali ima efekte na srcu:

- blokira natrijeve kanale u depolarizovanim ćelijama

- deprimiranje faze 4

Lidokain (a tokainid je njegov analog sa skoro identičnim osobinama) se jako brzo razgrađuje u jetri, i već prilikom prvog prolaska već je metabolizirano ¾ lijeka a ta se osobina koristi u ispitivanju jetrenih funkcija (ako je nakon 10 minuta ostalo više od 50% nemetaboliziranog lidokaina jetrene funkcije su na granici i to je indikacija za transplantaciju)

Primjena:

U kardiologiju se lidokain primjenjuje

- u bolus injekcijama kod infarkta miokarda (sada ja nagađam da je to vjerovatno zbog brz razgradnje kada je potrebna brza reakcija i isto tako brza eliminacija lijeka) i

- kao profilaksa za sprječavanje fatalnih aritmija.

Neželjeni efekti:

- dremljivost, parestezije, opadanje slušnih funkcija, konvulzije i respiratorni arest

- nakon brze injekcije moguć je cirkulatorni kolaps

  • FENITOIN

Se koristi normalno kao antiepileptik a kao antiaritmik veoma je sličan lidokainu. Stim da mu je plazmatski poluživot relativno dug (oko17h), a uzima se i oralno a vrlo se sporo reaposrbuje.

Koristi se u tretmanu ventrikularnih aritmija

Klasa II

  • PROPRANOLOL

- Beta adrenergični blokator koji se normalno koristi u tretmanu angine pektoris

- Djeluje na ćelijske membrane smanjujući automatizam u SA čvoru

- Blokira hormonalni i simpatički uticaj dovodeći do bradikardije

- Povećava efektori refraktorni period u AV čvoru

Primjena:

- tretman ventrikularnih tahikardija koje su posljedica simpatičke stimulacije (stres i napor)

Aplikacija:

- može se davati IV svake 3-5 minuta

- oralno se daje u malim podjeljenim dozama

neželjeni efekti:

- teška hipotenzija, pogorštanje kardijalne dekompenzacije čak i asistolija

- naglo prekidanje liječenja može dovesti do angine pektoris, aritmija i infakrta miokarda

Klasa III

  • BRETILIJUM

Kvarterna amonijeva so koja blokira adrenergične neurone a akumulira se u postganglionarnim adrenergičnim završecima gdje u početku stimulira a kasnije inhibira oslobađanje noradrenalina.

Djelovanje:

- produžuje trajanje akcionog potencijala i efektivnog refraktornog perioda u purkinijevim ćelijama a ne usporava podizanje u fazi 0, i ne reducira podizanje krivulje u spontanoj depolarizaciji u fazi 4

Upotreba:

- rezerviran je za životno opasne situacije u ventrikularnim aritmijama koje ne reaguju na druge lijekove a tretman se obavlja u jedinicama intenzivne njege

Aplikacija:

- upotrebljava se u infuziji u trajanju 10 do 20 minuta

- urgentno se daje iv – svakih 15-30 minuta.

Nepoželjni efekti:

- ortostatska hipotenzija, mučnina i povraćanje

  • VERAPAMIL

Koristi se u liječenju supraventrikularnih aritmija jer signifikantno deprimira av kondukciju

Antiaritmici 5.00/5, (100.00%), 1
  • Share on Tumblr