Typhus abdominalis

typhus
typhus

Trbušni tifus (crijevni tifus) je septično-toksično oboljenje izazvano sa Salmonella typhi abdominalis. Glavni klinički simptomi su postepen početak, visoka temperatura, tifozno stanje, povećanje slezene i rozeola.

Epidemiologija

Trbušni tifus je oboljenje koje se javlja sporadično, ili u vidu velikih epidemija, pretežno hidričnih. U nekim krajevima naše zemlje vlada endemski. Izvor infekcije je bolesnik ili kliconoša, a bolest se prenosi fekalno-oralnim putem, uglavnom preko hrane, vode, prljavih ruku i kontaktom. I muhe su prenosioci klica. Od trbušnog tifusa najviše oboljevaju osobe u najboljoj snazi, zatim žene i djeca do 14 godina. Ima ga tokom čitave godine, a najviše krajem ljeta i početkom jeseni.

Etiotogija

Uzročnik trbušnog tifusa je Salmonela typhi abdominalis. To je kratak, tanak, G- bacil sa omotačem i trepljama, Ima tri antigena od kojih su 0 i V somatski, a H flagelarni. Antigeni izazivaju stvaranje odgovarajućih antitijela u organizmu. Raspadanjem uzročnika stvaraju se veoma jaki endotoksini.

Patogeneza

Uzročnici dospijevaju u organizam kroz usta, dolaze u želudac i pošto savladaju prvu barijeru koju za njih predstavlja normacidan ili hiperacidan želučani sok dospijevaju u tanko crijevo. Kroz zid tankog crijeva dospiju u mezenterijalne limfne žlijezde gdje se dalje razmnožavaju. Sve se ovo dešava u inkubaciji. Kada se klice dovoljno razmnože, ubacuju se u krvotok i ova bakterijemija označava početak bolesti.

Razmnožavajući se, klice istovremeno i propadaju oslobađajući veoma jake endotoksine koji imaju poseban afinitet za vegetativni nervni sistem. Lokalno djelovanje toksina ogleda su u otoku, ulceraciji i nekrozi Payerovih ploča, zatim oštećenju krvnih sudova koja mogu dovesti do enteroragije i perforacije. Pored lokalnog djelovanja toksini putem krvi dospijevaju i do simpatičnih centara u dijencefalonu izazivajući temperaturu, tifozno stanje, kardiovaskularne poremećaje i akutni vaskularni kolaps. KIice iz krvi dolaze u razne organe i tkiva izazivajući patološke promjene i reakcije organizma koji stvara antitijela u drugoj nedjelji bolesti.

Nakon toga klice se izlučuju preko žuči, stolice i urina u daljem toku bolesti i rekonvalescenciji. Iznimno one se mogu zadržati u žučnoj kesici, žučnim kanalima, rjeđe pijelonu i dugo vremena, pa i čitav život, povremeno se izlučivati preko stolice ili urina. U tom slučaju bolesnik je ostao hronični kliconoša.

Klinička slika

Inkubacija kod trbušnog tifusa traje od 4 do 34 dana, a najčešće 10 do 15 dana. Klinički tok bolesti može se podijeliti na 4 stadija početni stadij, tifozni stadij, stadij smirivanja simptoma i stadij rekonvalescencije.

Početni stadij (stadium incermenti)

Bolest počinje postepeno, glavoboljom, nesvjesticom, malaksalošću, bolovima u krstima i ekstremitetima i pomanjkanjem apetita. Temperatura se postepeno povećava, tako da je bolesnik tek nekoliko dana od početka bolesti prinuđen da legne u krevet. Iz dana u dan simptomi se pogoršavaju, pojavi se nesanica, neodređeni bolovi u trbuhu, zatvor. Poneki bolesnici imaju epistaksu.

Na plućima se može naći bronhitični nalaz, puls je bardikardičan, a pri koncu ovog stanja bolesti je i slezena povećana. Iznimno Bolest može početi naglo. Ovaj stadij traje 6 do 7 dana.

Tifozni stadij (stadium acmis)

Temperatura koja se postepeno povećavn, postaje visoka i kontinua. Bolesnik je u «tifoznom stanju». San je isprekidan, bolesnici su indiferentni prema okolini, nagluhi, brzo se zamaraju, povremeno su u zanosu i buncaju. Kod najtežih bolesnika izražen je stupor. Oni su nepomični, ukočenog pogleda, kao da su izolovani od vanjskog svijeta. Najvažniji simptomi u ovom stadiju bolesti su pored visoke temperature i tifoznog stanja, pojava rozeole i evidentno povećanje slezene.

Rozeola se javi oko devetog dana bolesti. Izbija obično na mahove i veoma je oskudna, pa je ponekad treba pažljivo tražiti. Rjeđe je obilna. Najčešće je lokalizirana po koži trbuha i trupa. Okruglog je oblika i na pritisak isčezava. Stolica koja je u početku bila čvrsta, postaje kašasta i tečna, poput čorbe od graška.

Najevidentnije povećanje slezene je u ovoj fazi bolesti. Pored povećanja slezene postoji i lagano povećavanje jetre. Ovaj stadij traje 7 do 8 dana.

Stadij smirivanja simptoma (stadium decrementi)

Temperatura postepeno opada, bolesnici se bolje osjećaju, traže da jedu, san je bolji. Slezena se povlači, nestaje meteorizam, rozeola blijedi. Temperatura pada najčešće postepeno u toku sedam dana, kao što se i penjala, rjeđe je pad temperature kritičan ili amfibolan. Kod amfibolnog pada temperatura pravi velike oscilacije, ali je svaki skok temperature niži nego prethodni.

Stadij rekonvalescencije

Bolesnici su blijedi, mršavi sa atrofičnim promjenama na koži, noktima i kosi. Kosa opada. Krvni pritisak je snižen, puls nestabilan. Pored svega toga, bolesnici su vedri, apetit je jako dobar, tako da oni ubrzo dobijaju na težini više nego što su imali prije pojave bolesti. Usprkos toga još dugo ostaje dekoncentracija, fizički i psihički zamor.

Recidivi

U 10 do 15″/o bolesnika pad temperature nije definitivan, nego se ona nakon dužeg ili kraćeg intervala ponovo pojavi. Istovremeno sa povišenjem temperature, pogoršava se i opšte stanje i pojave se ponovo svi simptomi tifusa (meteorizam, povećanje slezene, rozeola). Recidivi su po pravilu kraći i blaži nego prvobitno stanje oboljenje, a javljaju se obično u prve četiri nedjelje poslije pada temperature. Može ih biti jedna ili više. Pojava recidiva je znak nedovoljno stvorenog imuniteta. U recidivu hemokultura može ponovo biti pozitivna.

Tok bolesti kod bolesnika koji su liječeni hloramfenikolom

Nakon uvođenja u terapiju hloramfenikola temperatura pada u prosjeku za 4 dana. Tifozno stanje se gubi za 48 sati, slezena se povuče za 4 do 5 dana, a ubrzo nestaju i gastrointestinalne smetnje. Svi klinički simptomi su znatno ublaženi, rekonvalescencija kraća, a i komplikacije se znatno rjeđe javljaju.

Klinički oblici

Razlikuju se laki i teški klinički oblici trbušnog tifusa.

  • Ambulantni tifus – se odlikuje subfebrilnom temperaturom ili temperature uopšte nema. Opšti simptomi su slabo izraženi, cerebralnih simptoma nema.
  • Abortivni tifus - Početak bolesti se ne razlikuje po simptomatologiji od običnog tifusa, ali ubrzo temperatura pada na normalnu i svi simptomi bolesti se smiruju.
  • Hipertoksični ili ataksoadinamični – oblik se odlikuje naglim početkom bolesti, visokom temperaturom. upornom glavoboljom, adinamijom, prostracijom. povraćanjem i proljevom. Veoma rano se jave cerebralni simptomi, apatija, stupor, psihomotorni nemir, muskularni trzaji, fleksibilitas cerea, zatim kardiovaskularni simptomi: labilan puls i sklonost kolapsnim stanjima. Opšte stanje bolesnika se veoma brzo pogoršava i obično imamo letalan ishod.
  • Hemoragični oblik se odlikuje hemoragičnom dijatezom. Bolesnici imaju upornu epistaksu, krvavu ospu, hematemezu i melenu. Prognoza je veoma losa.
  • Koleriformni oblik se odlikuje povraćanjem, proljevom sa velikim brojem stolica, koji veoma brzo iscrpljuje bolesnika. dovodi do velikog gubitka tekućine i elektrolita i naglog gubitka na težmi. Ovaj klinički oblik tifusa mnogo liči na koleru.

Posebni oblici trbušnog tifusa

Trbušni tifus dojenčeta je veoma rijeatko oboljenje. radi hiperaciditeta želučanog soka. Može se manifestovati kao opšte oboljenje, kao gastroenterokolitis, meningoencefalitis i sepsa. Gastrointestinalne komplikacije, enteroragije i perforacije su rijetke.

Trbušni tifus starijeg djeteta. Glavni simptomi bolesti su nagao početak, povraćanje, glavobolja, ukočenost vrata itd., dok su intestinalne smetnje slabije izražene. Ospa može biti oskudna ili pak veoma obilna. Evolucija bolesti je skraćena. Od komplikacija najčešće su respiratorne Komplikacije, dok su vaskularne komplikacije, enteroragije i perforacije veoma rijetke.

Komplikacije

kod trbušnog tifusa su česte.tako da praktički nema organa na kome se ne mogu pojaviti.

Intestinalne komplikacije

Enteroragije se javljaju u 5″/o bolesnika. Najčešće su u drugoj nedjelji bolesti. Klinički simptomi zavise od količine izgubljene krvi. Kod manjih krvarenja do 300 cm prvi znak enteroragije je pojava krvi u stolici. Ako je krvarenje obilnije, onda je je to pad temperature i prividno poboljšanje. Senzorijum se može i razbistriti. Ubrzo se javljaju i simptomi akutne anemije, koji su ispoljeniji, što je krvarenje obilnije. Na trbuhu meteorizam isčezava i javlja se tmulost, a peristaltika je pojačana. Najvažniji znak enteroragije je pojava krvi u stolici. Krv je tamna, rjeđe svjetlo crvena ako potiče iz donjih dijelova crijeva. Smrtnost je 2 do 30%.

Perforacija. Javlja se kod 1 do 30% oboljelih, najčešće u trećoj nedjelji bolesti. Glavni klinički simptomi su slijedeći: iznenadan bol u ileocekalnom predjelu, mišićni defans, pad temperature. mučnma i povraćanje. Trbuh je meteorističan, peristaltika nestaje.

Ubrzo se javljaju znaci akutnog abdomena, facies hipocratica, Hladan znoj na sljepoočnicama, ušiljen nos, blijedilo kože i cijanoza. Puls je slabo punjen, mek, filiforman. Smrt nastaje u toku 24 do 48 sati. Perforacija se može javiti i podmuklo, kod veoma teških bolesnika u tifoznom stanju. Dijagnoza je veoma teška i postavlja se obično kasno. Rentgenski pregled abdomena otkriva polumjesečasto osvjetljenje ispod dijafragme u stojećem položaju ili subparijetalno u ležećem položaju.

Pseudoperforacija se ne smije zamijeniti sa perforacijom. Naime, kod veoma teških bolesnika mogu se javiti simptomi perforacije koji su posljedica ekstremnog meteorizma i dilatacije crijeva.

Kardiovaskularne komplikacije

  • Myocarditis se javlja sedmog dana bolesti. Glavni simptomi su tahikardija, pritupem tonovi, eventualna pojava šumova, poremećaja ritma, ubrzan i slabo punjen puls, pad krvnog pritiska i prekordijalni bolovi.
  • Akutni vaskularni kolaps se može javiti u trećoj nedjelji bolesti. Simptomi su: pad temperature, ubrzan puls, pad arterijalne tenzije i brutalna promjena opšteg stanja. Nos je ušiljen, oči upale, pogled ukočen, oznojene sljepoočnice i cijanotični i hladni ekstremiteti. Svijest je potpuno očuvana.
  • Trombophlebitis se javlja najčešće u drugoj i trećoj nedjelji bolesti, pretežno na donjim ekstremitetima. Počinje naglo sa visoknm temperaturom, drhtavicom, jakim bolovima u oboljelom ekstremitetu i otokom. Pored tromboflebitisa može se javiti i arteritis, pretežno na donjim ekstremitetima.

Nervne komplikacije

Encefalitis je često maskiran statusom tifozusom ili se na njega nadovezuje. Ispoljava se pretežno vegetativnim simptomima: hipertermija, polipnea, tahikardija, hiperazotemija i tendencija dekubitusima. U rijetkim slučajevima može doći do seroznog ili gnojnog meningitisa.

Ostale komplikacije

Su akutni hepatitis, holecistitis, nefritis, pijelonefritis, a docnije osteoperiostitis dugih kostiju i spondilitis. Ove posljednje komplikacije javljaju se u rekonvalescenciji ili nekoliko godina poslije preboljelog trbušnog tifusa.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu kliničke slike i epidemioloških podataka. Veoma je važna i krvna slika, jer postoji leukopenija, limfocitoza i aneozinofilija, a u crvenoj krvnoj slici anemija i trombocitopenija. Dijagnoza se postavlja izolacijom uzročnika iz krvi, a docnije stolice, urina i žuči i Vidalovom reakcijom.

Hemokultura dolazi u obzir od samog početka bolesti i što se prije uzme, to je mogućnost izolacije uzročnika veća.

Vidalova reakcija dolazi u obzir od kraja prve i početka druge nedjelje bolesti. Najvažniji je porast titra 0 i H antitijela. Izolacija uzročnika iz stolice, žuči i urina služi pored ostalog za otkrivanje kliconoša i kontrolu njihovog liječenja.

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi trbušnog tifusa dolaze u obzir mnoge druge bolesti, u prvom redu opšte zarazne bolesti bez vodećeg simptoma , zatim produžena febrilna stanja druge etiologije, i konačno bolesti koje su praćene sa cerebralnim i gastrointestinalnim simptomima.

Terapija

Terapija je specifična, simptomatska i dijetalna. Hloramfenikol je lijek izbora. Odrasli dobivaju 2 grama, a djeca 50 mg. na kg tjelesne težine dnevno. Trajanje terapije je 10 dana od pada temperature. Pošto nakon primjene hloramfenikola temperatura u prosjeku padne za 4 dana, to bi ukupno terapija iznosila oko 15 dana. Hloramfenikol kod trbušnog tifusa se nikada ne smije davati u udarnim dozama, nego naprotiv mora se terapija započeti polovinom dnevne doze, ako je bolesnik veoma težak i ako smo terapiju započeli kasno. Pored hloramfenikola, koji je lijek izbora, kod dojenčadi i bolesnika kod kojih je jako izražena leukopenija. a broj leukocita i dalje pada, treba dati pembritin. Pembritin se osim toga može ordinirati u nastavku hloramfenikolske terapije, zbog sprečavanja recidiva i kliconoštva. Pored ovih antibiotika u novije vrijeme se upotrebljava amoxicillin i trimetoprimsulfametoxazol (baktrim).

Simptomatska terapija je izgubila mnogo od svoje važnosti nakon uvođenja hloramfenikola u terapiju trbušnog tifusa. Daju se analeptika, po potrebi kardiotonika, zatim infuzije i eventualno transfuzije. Teškim bolesnicima, kod kojih je intoksikacija jako izražena, ordiniraju se i kortikosteroidi. Liječenje traje kratko svega 4 do 5 dana, zbog opasnosti od perforacije crijeva. Kortikosteroidi djeluju, uglavnom nespeciiično antitoksično, ali dolaze u obzir i druge njihove osobine. Dijetu treba podesiti prema fazama bolesti. Hrana treba da bude visoko kalorična, da sadrži dovoljnu količinu ugljičnih hidrata, bjelančevina i vitamina, a da ne iritira sluznicu tankog crijeva, te da ne izaziva meteorizam.

Liječenje komplikacija

Enteroragija – led na trbuh, tranfuzija krvi i ukidanje peroralnog unošenja hrane i lijekova, sem eventualno tinkture opii radi smanjenja peristalitike.

Perforacija – operativno liječenje uz kombinovanu antibiotičku terapiju

Profilaksa

U profilaksi trbušnog tifusa u prvom redu dolazi u obzir uklanjanje izvora infekcije, zatim prekidanje puteva širenja bolesti i aktivna imunizacija. Izvor infekcije je isključivo bolesnik ili kliconoša. Uklanjanje izvora infekcije sastoji se u izolaciji i liječenju bolesnika, zatim otkrivanju i liječenju kliconoša. U liječenju kliconoša upotrebljavaju se antibiotici, u prvom redu sintetski pencilin, penbritin, zatim operativno liječenje, ako bolesnik ima žučne kamence, kombinacija operativnog i antibiotskog liječenja. Putevi širenja bolesti su voda, hrana, muhe i prljave ruke. Potrebno je snabdjeti stanovništvo čistom i zdravom vodom, boriti se protiv muha, insistirati na higijenskom otklanjanju izmeta izgradnjom higijenskih nužnika i podizanje lične higijene stanovništva. Aktivna imunizacija se sastoji u vakcinisanju ugroženog stanovništva vakcinom koja je napravljena od umrtvljenih klica.

Typhus abdominalis 1.00/5, (20.00%), 1
Don't be shellfish...Share on FacebookShare on TumblrTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+

Odgovori

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Nužna polja su označena s *

Možete koristiti ove HTML oznake i atribute: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>