Karcinom grli─ça materice

Karcinom grli─ça materice
Karcinom grli─ça materice

Stanice na povr┼íini cerviksa ponekad izgledaju abnormalno, ali ne kancerozno. Znanstvenici vjeruju da su neke abnormalne promjene u stanicama cerviksa prvi korak u seriji blagih promjena koje mogu nakon vi┼íe godina dovesti do karcinoma. To zna─Źi da su neke abnormalne promjene prekancerozne; s vremenom one mogu postati karcinom. Lije─Źnici su tijekom godina koristili razli─Źite nazive da opi┼íu abnormalne promjene u stanicama na povr┼íini cerviksa. Naziv koji se danas koristi je skvamozna intraepitelna lezija (SIL). Rije─Ź lezija se odnosi na podru─Źje abnormalnog tkiva; intraepitelna podrazumijeva da su abnormalne stanice prisutne samo u povr┼ínom sloju stanica. Promjene u tim stanicama se mogu podijeliti u dvije kategorije:

  • SIL niskog stupnja (low-grade SIL) se odnosi na rane promjene u veli─Źini, obliku i broju stanica koje ─Źine povr┼íinu cerviksa. Neke low-grade lezije same od sebe nestaju. Druge me─Ĺutim s vremenom, mogu postati ve─çe ili vi┼íe abnormalne stvaraju─çi high-grade leziju. Prekancerozne low-grade lezije se mogu zvati i laka dysplasia ili cervikalna intraepitelna neoplazija 1 (CIN 1). Takve rane promjene u cerviksu naj─Źe┼í─çe nastaju u ┼żena izme─Ĺu 25 i 35 godina ali se mogu na─çi i u drugim dobnim skupinama.
  • SIL visokog stupnja (high-grade SIL) podrazumijeva da postoji ve─çi broj prekanceroznih stanica; one se jako razlikuju od normalnih stanica. Sli─Źno low-grade SIL, te prekancerozne promjene zahva─çaju samo stanice na povr┼íini cerviksa. Te stanice ne postaju kancerozne i ne invadiraju u dublje slojeve cerviksa kroz vi┼íe mjeseci, mo┼żda i godina. High-grade lezije se mogu zvati i srednja ili te┼íka dysplasia, CIN 2 ili 3 ili carcinoma in situ. One nastaju naj─Źe┼í─çe u ┼żena izme─Ĺu 30 i 40 godina, ali mogu nastati i u svim drugim dobnim skupinama.

Ako se abnormalne stanice ┼íire dublje u cerviks ili u druga tkiva ili organe, bolest se naziva cervikalni karcinom ili invazivni cervikalni karcinom. Naj─Źe┼í─çe nastaje u ┼żena iznad 40-te godine.

Razvitak raka vrata maternice odvija se u oko 90% slu─Źajeva preko predstadija i u oko 10% bez ikakvih predznaka (spray – karcinom). Predstadij raka vrata maternice je CIN 3 (te┼íka displazija i CIS: Carcinoma in situ). Displazija ozna─Źava smetnje u razvitku i sazrijevanju epitela vrata maternice s razli─Źitim stupnjem stani─Źne atipije, koja podrazumijeva nepravilan izgled jezgre, nepravilnu veli─Źinu jezgre, nepravilan odnos jezgre i citoplazme, promjene u kromatinu. Kod te┼íke displazije poreme─çeni rast stanica se nalazi u vi┼íe od 2/3 debljine epitela, kod CIS promjene zahva─çaju cijelu debljinu epitela. Razlika izme─Ĺu CIS i invazivnog karcinoma je histolo┼íke naravi: kod CIS je jo┼í uvijek intaktna bazalna membrana – tanka membrana koja dijeli epitel od subepitelnog vezivnog tkiva u kojem se nalaze limfne i krvne ┼żile (stroma). Kod invazivnog karcinoma dolazi do prodora atipi─Źnih (malignih) stanica kroz bazalnu membranu.

Histolo┼íki se u 90 – 95% slu─Źajeva radi o karcinomu plo─Źasto-slojevitog epitela: skvamozni karcinom ili planocelularni karcinom vrata maternice. U 5% slu─Źajeva nastaje adenokarcinom vrata maternice i u 0 – 5% slu─Źajeva ostali karcinomi (naj─Źe┼í─çe karcinom rezervnih stanica).

Prema Wentz-u se razlikuju tri stupnja zrelosti ovih karcinoma (grading):

  • G1 – visoko diferencirani karcinom;
  • G2 – umjereno diferencirani karcinom i
  • G3 – nediferencirani karcinom.

Prema WHO razlikuju se:

  • Keratiniziraju─çi karcinom (G1) i
  • Ne-keratiniziraju─çi karcinom:
    • karcinom velikih stanica (G2) i
    • karcinom sitnih stanica (G3).

Etiologija

Rak vrata maternice nije stvar naslje─Ĺa. Glavni je razlog nastanka raka vrata maternice HPV VIRUS. Glavnu ulogu u onkogenezi imaju subtipovi HPV virusa 16, 18, 31, 33 i 35.

Tijekom posljednjih trideset godina znanstvenici diljem svijeta dokazali su da je uzrok nastanka raka vrata maternice virus koji se naziva Humani papiloma virus (HPV). Ta vrsta virusa izolirana je u 99,7% svih ┼żena oboljelih od raka vrata maternice.

Postoji vi┼íe od 100 tipova HPV-a. Me─Ĺu onima koji izazivaju rak, najva┼żniji su tipovi 16, 18, 45 i 31. Oni su odgovorni za oko 80% svih zlo─çudnih bolesti vrata maternice.

Kako se virus širi?

Virus se prenosi tijekom spolnog odnosa. Infekcija je mogu─ça i bez penetracije, samo kontaktom “ko┼że na ko┼żu” u genitalnoj regiji. Svaka je spolno aktivna ┼żena u opasnosti od zaraze. Tijekom ┼żivota spolno aktivna ┼żena ima ┼íezdesetpostotni rizik od infekcije HPV-om. Zato je osobito va┼żno redovito obavljati ginekolo┼íke preglede.

U oko 80% slu─Źajeva, infekcija HPV-om prolazi spontano. U nekim slu─Źajevima ona ne prolazi spontano nego postaje trajna. Trajna infekcija onkogenim HPV-om preduvjet je za razvoj preinvazivnih lezija (CIN) vrata maternice.

Od zaraze HPV-om do razvoja raka mo┼że pro─çi sedam do deset godina. Ne zna se u kojim ─çe slu─Źajevima do toga do─çi. Ako do─Ĺe do raka, u ranoj fazi bolesti nema nikakvih upozoravaju─çih simptoma. Zara┼żene stanice mogu polako razvijati tzv. prekancerozne lezije i u nekim slu─Źajevima raka vrata maternice mogu pro─çi godine prije nego ┼íto se bolest otkrije i po─Źne lije─Źenje.

Ostali rizi─Źni faktori

Analizom velikog broja ┼żena diljem svijeta identificirani su neki faktori rizika koji pove─çavaju ┼íansu da stanice na cerviksu postanu abnormalne ili kancerozne. Vjeruje se da se cervikalni karcinom u mnogo slu─Źajeva razvija kada dva ili vi┼íe faktora rizika djeluju zajedno. Rizi─Źni faktori su:

  • rani seksualni kontakt;
  • ─Źesta promjena partnera;
  • promiskuitet;
  • lo┼ía genitalna higijena;
  • ni┼żi socijalno ekonomski status;
  • HPV (Humani Papilloma Virus) i HSV-2 (Herpes simplex Virus) infekcija;
  • ve─çi broj poroda.

Istra┼żiva─Źi su pokazali da pove─çani rizik za razvoj cervikalnog karcinoma imaju ┼żene koje po─Źinju sa spolnim ┼żivotom prije 18. godine i ┼żene koje imaju vi┼íe seksualnih partnera. Tako─Ĺer ako su njihovi partneri rano stupili u seksualne kontakte, ako su imali vi┼íe seksualnih partnera ili ako su prethodno bili o┼żenjeni ┼żenom koja je imala cervikalni karcinom.┬á Znanstvenici ne znaju to─Źno kako seksualni odnosi ┼żene i njezinih partnera djeluju na rizik razvoja cervikalnog karcinoma. Me─Ĺutim, oni smatraju da neki spolno prenosivi virusi mogu izazvati seriju promjena u stanicama cerviksa koje vode razvoju karcinoma. ┼Żene koje imaju vi┼íe seksualnih partnera ili ─Źiji seksualni partneri su imali mnogo seksualnih partnera, mogu imati pove─çani rizik za razvoj cervikalnog karcinoma u najmanju ruku zbog toga ┼íto je vrlo velika vjerojatnost da ─çe dobiti spolno prenosivi virus.

Pu┼íenje tako─Ĺer pove─çava rizik za karcinoma cerviksa, iako nije potpuno jasno kako ili za┼íto. Izgleda da se rizik pove─çava s brojem dnevno popu┼íenih cigareta i s brojem godina pu┼íenja.

┼Żene ─Źije su majke tijekom trudno─çe koristile dietilstilbestrol (DES) tako─Ĺer imaju pove─çan rizik (To se sredstvo koristilo izme─Ĺu 1940. i 1970. godine). U malog broja ┼żena ─Źije su majke koristile DES je na─Ĺen rijetki tip vaginalnog i cervikalnog karcinoma.

Vi┼íe radova upu─çuje na ─Źinjenicu da ┼żene sa o┼íte─çenim imunim sistemom imaju ve─çu vjerojatnost da ─çe razviti cervikalni karcinom. Na primjer ┼żene koje su inficirane sa HIV (humani imunodeficijentni virus) koji izaziva AIDS, imaju pove─çani rizik. ┼Żene sa transplantiranim organima koje primaju imunosupresivna sredstva za prevenciju odbacivanja novog organa, tako─Ĺer imaju ve─çu vjerojatnost od drugih da ─çe razviti prekancerozne lezije.

Neki istra┼żiva─Źi vjeruju da je rizik cervikalnog karcinoma pove─çan i u ┼żena koje koriste oralne kontraceptive (pilule). Me─Ĺutim, znanstvenici nisu na┼íli da pilula direktno izaziva karcinom cerviksa. Tu je vezu te┼íko dokazati zbog toga ┼íto dva glavna faktora rizika cervikalnog karcinoma, a to je spolni odnos u ranijoj dobi i multipli seksualni partneri, mogu biti mnogo ─Źe┼í─çi me─Ĺu ┼żenama koje koriste pilule nego me─Ĺu onima koje ih ne koriste. Ipak, natpis na oralnim kontraceptivima upozorava na taj mogu─çi rizik uz preporuku korisnicama da svake godine u─Źine PAPA test.

Neka su istra┼żivanja pokazala da vitamin A mo┼że biti efikasan u zaustavljanju ili preveniranju kanceroznih promjena u stanicama koje su sli─Źne onima na povr┼íini cerviksa. Dalja istra┼żivanja s oblicima vitamina A mogu pomo─çi znanstvenicima da vi┼íe nau─Źe o prevenciji karcinoma cerviksa.

Rano otkrivanje i lije─Źenje prekanceroznog tkiva ostaje za sada najefektniji na─Źin prevencije cervikalnog karcinoma. ┼Żene se moraju dogovoriti sa svojim lije─Źnicima o primjerenom intervalu pregleda. Preporuke lije─Źnika se baziraju na elementima kao ┼íto su dob ┼żene, anamneza i faktori rizika.

Klini─Źka slika:

Bolest je uglavnom asimptomatska. Rak se razvija tijekom niza godina. Prekancerozne promjene cerviksa su obi─Źno bezbolne. Ustvari, one ne izazivaju nikakve simptome i ne mogu se otkriti bez klini─Źkog pregleda zdjelice i Papa testa. Simptomi se obi─Źno ne javljaju sve dok abnormalne cervikalne stanice ne postanu kancerozne i ne invadiraju okolno tkivo. Kad se to dogodi, naj─Źe┼í─çi simptomi su:

  • Abnormalno krvarenje: Krvarenje mo┼że po─Źeti i prestati izme─Ĺu regularnog menstruacijskog ciklusa, ili se mo┼że javiti nakon spolnog odnosa, ispiranja ili ginekolo┼íkog pregleda. Menstrualno krvarenje mo┼że trajati du┼że i mo┼że biti ja─Źe nego obi─Źno. Krvarenje nakon menopauze tako─Ĺer mo┼że biti simptom cervikalnog karcinoma.
  • Poja─Źani vaginalni iscjedak je drugi simptom cervikalnog karcinoma.

Navedene simptome mo┼że izazvati karcinom, ali i drugi poreme─çaji. Samo lije─Źnik mo┼że odrediti njihov pravi razlog. Zbog toga je va┼żno da se ┼żene jave lije─Źniku ako imaju bilo koji od tih simptoma.

Dijagnoza:

Testiranjem na HPV dokazuje se postojanje HPV-a u obrisku uzetom s vrata maternice, a genotipizacija HPV-a jest odre─Ĺivanje tipa HPV-a, ┼íto je va┼żno u procjeni stanja ako Papa-obrisak nije uredan.

Dijagnoza raka vrata maternice postavlja se na osnovu:

  • ginekolo┼íkog pregleda i Papa testa: Ginekolo┼íki pregled i Papa test ─çe omogu─çiti da lije─Źnik otkrije abnormalne promjene na cerviksu. Ako ti pregledi poka┼żu da je prisutna infekcija, lije─Źnik ─çe prvo lije─Źiti infekciju, a zatim ponoviti Papa test. Ako pak Papa test (─Źiji se senzitivitet procjenjuje na 80 – 90%, u─Źe┼í─çe la┼żno pozitivnih rezultata 10 – 15%) ukazuje na ne┼íto drugo, a ne na infekciju, lije─Źnik mo┼że ponoviti Papa test ili u─Źiniti i dodatne testove da se problem razjasni.
  • kolposkopije: metoda promatranja povr┼íine vrata maternice uz pove─çanje od 6 – 40 puta. Kolposkopija je ra┼íirena metoda pregleda cerviksa kojom se tra┼że abnormalna podru─Źja. Lije─Źnik prvo prema┼że cerviks sa otopinom octene kiseline, a zatim upotrebljava instrument sli─Źan mikroskopu (zvan kolposkop) kojim mo┼że temeljito pregledati cerviks. Lije─Źnik zatim mo┼że premazati cerviks otopinom joda (postupak se naziva Schiller test). Zdrave stanice izgledaju sme─Ĺe, dok su abnormalne bijele ili ┼żute. Taj se postupak mo┼że u─Źiniti u ambulanti. Pregled kolposkopom mo┼że biti neugodan, ali ne i bolan, a traje pet do deset minuta.
  • biopsije: ciljano uzimanja isje─Źka sa sumnjivih dijelova vrata maternice uz histolo┼íku analizu. Kod jednog tipa biopsije lije─Źnik koristi instrument za otkidanje malih komadi─ça cervikalnog tkiva. Druga metoda koja se koristi za biopsiju je tzv. elektorkirur┼íki ekscisioni postupak (LEEP). Kod tog postupka lije─Źnik koristi elektri─Źnu ┼żi─Źanu om─Źu da odre┼że tanki okrugli komadi─ç tkiva. Opisane biopsije se mogu u─Źiniti u ambulanti koriste─çi lokalnu anesteziju.
  • konizacije: dijagnosti─Źko-terapijski postupak kada se u vidu konusa uzima manji ili ve─çi dio vrata maternice i potom ┼íalje za histolo┼íku analizu. Konizacija ili konusna biopsija ─çe omogu─çiti patologu da vidi da li su abnormalne stanice invadirale tkivo ispod povr┼íine cerviksa. Konizacija mo┼że biti i definitivno lije─Źenje prekanceroznih lezija, ukoliko je cijelo abnormalno podru─Źje odstranjeno. Sam postupak zahtijeva lokalnu ili op─çu anesteziju i mo┼że se u─Źiniti u ambulanti ili u bolnici.
  • kireta┼że: U malobrojnim slu─Źajevima mo┼że biti nejasno da li su abnormalan PAPA test ili simptomi u ┼żene izazvani promjenama u cerviksu ili u endometriju (endometrij je pokrov unutra┼ínjosti uterusa). U takvoj situaciji lije─Źnik mo┼że u─Źiniti dilataciju i kireta┼żu. Lije─Źnik ┼íiri cervikalni otvor i uporabom kirete stru┼że tkivo sa povr┼íine uterusa kao i iz cervikalnog kanala.┬á Sli─Źno kao kod konizacije i kod ovog je postupka potrebna lokalna ili op─ça anestezija i mo┼że se u─Źiniti u ambulanti ili u bolnici.

Postupci za dobivanje tkiva mogu uzrokovati neznatno krvarenje ili iscjedak druge vrste. Me─Ĺutim, cijeljenje je obi─Źno vrlo brzo. ┼Żene tako─Ĺer mogu osjetiti i bol poput one kod menstrualnog krvarenja, koja se mo┼że ubla┼żiti lijekovima.

Klini─Źka dijagnostika obuhva─ça osim navedenih i sljede─çe metode: cistoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, intravenozni urogram, ultrazvuk, CT, evtl. scintigram male zdjelice odnosno trbuha. Tumorski biljezi zna─Źajni za skvamozni karcinom vrata maternice su: SCC i CEA. Metode klini─Źke dijagnostike slu┼że za to─Źnu preoperativnu procjenu stadija bolesti, kao i odre─Ĺivanje adekvatnog tretmana ovisno o stadiju bolesti.

Papa-anamneza

Papa-anamneza ┼żena koje boluju od raka vrata maternice:

  • 70% ┼żena nije imalo Papa-obrisak u razdoblju duljem od 3 godine;
  • 30% ┼żena obavilo Papa-obrisak u razdoblju kra─çem od 3 godine.

Problem osjetljivosti konvencionalnog Papa-obriska jest da je 20 do 40% nalaza la┼żno negativno, ┼íto zna─Źi da nismo sigurni je li nalaz uredan. LBC tehnologija, ili teku─ça citologija, pru┼ża znatno ve─çu to─Źnost s mogu─çno┼í─çu pogre┼íke od samo 5%.

Klasifikacija:

Oko 80% malignih tumora gli─ça materice se razvija iz sluznice egzocerviksa i klasificira se kao karcinom plo─Źastih stanica (Ca planocellulare ili squamocellulare), a oko 18 % tumora nastaje iz sluznice cervikalnog kanala i klasificira se kao karcinom cilindri─Źnih stanica (adenocarcinoma). Ostatak od 2% otpada na ostale histolo┼íke tipove (adenoskvamozni, karcinom stem ─çelija i neuroendokrini karcinom sitnih ─çelija).

Klini─Źka FIGO klasifikacija
Potrebno je uraditi i klini─Źku klasifikaciju radi odre─Ĺivanja terapije:

Klini─Źki stadijum bolesti se odre─Ĺuje pomo─çu FIGO klasifikacije,┬á koju jo┼í nazivaju morfolo┼íkom klasifikacijom, jer se bazira na┬á veli─Źini tumora i histolo┼íkim podacima za rane stadijume, te na ┼íirenju tumora u maloj karlici kod uznapredovale bolesti.

  • Stadijum 0 promjene su unutar epitela tj. preinvazivni rak (nije probijena stroma)
  • Stadijum I rak je zahvatio samo grli─ç materice bez ┼íirenja na tijelo materice
    • Ia1 invazija u stromu izme─Ĺu 1 i 3 mm sa horizontalnim ┼íirenjem do 7 mm
    • Ia2 invazija u stromu od 3 do 5 mm sa horizontalnim ┼íirenjem do 7 mm
    • Ib1 klini─Źki uo─Źljiva lezija grli─ça do 4 cm veli─Źine
    • Ib2 klini─Źki uo─Źljiva lezija grli─ça ve─ça od 4 cm
  • Stadijum II ┼íirenje na gornju i srednju tre─çinu vagine ili na parametrija┬á (ne dolazi do kosti)
    • IIa1 po─Źetno ┼íirenje na svod vagine
    • IIa2 ┼íirenje na gornju i srednju tre─çinu vagine
    • IIb1 po─Źetna infiltracija parametrija
    • IIb2 infiltracija parametrija ali ne do kosti
  • Stadijum III ┼íirenje do zida karlice ili donje tre─çine vagine i/ili hidronefroza┬á i/ili afunkcija bubrega
    • IIIa infiltracija donje tre─çine vagine
    • IIIb ┼íirenje tumora do zidova karlice i/ili hidronefroza bubrega i/ili afunkcija bubrega
  • Stadijum IV ┼íirenje izvan male karlice
    • IVa ┼íirenje u okolne organe (mokra─çne be┼íike ili debelog crijeva)
    • IVb udaljene metastaze
  • Kod 0 stadijuma radi se konizacija (LEETZ),
  • Ia1 i Ia2 radi se histerektomija ili brahiterapija (“zra─Źenje iznutra”) ako je operacija kontraindikovana,
  • Ib1, Ib2 i IIb1 Wertheim-Meigs tj. radikalna histerektomija sa pelvi─Źnom limfadenektomijom,
  • IIb2 wertheim-Meigsova operacija i radikalna radioterapija
  • Kod stadijuma III i IVa radikalna radioterapija,
  • a kod krajnjeg stadijuma IVb palijativna radioterapija.

Postoperativna radikalna radioterapija (jednako je vrijedna alternativa hirurškom tretmanu)!

Radioterapija podrazumijeva upotrebu ioniziraju─çeg zra─Źenja, a mo┼że biti primarna radikalna (cilj je izlje─Źenje radioterapijom), adjuvantna (dodatno zra─Źenje nakon u─Źinjene radikalnog zahvata) i palijativna (zra─Źenje metastaza sa privremenim otklanjanjem simptoma bolesti). Radioterapiju je mogu─çe provesti zra─Źenjem “izvana” ili ugradnjom izvora zra─Źenja u sam organ ili tumor.

Radikalna histerektomija po metodi Wertheim- Meigs kod invazivnog karcinoma grli─ça materice sa uklanjanjem limfnih ┼żlezda (PIVER class II i III).

Radikalna kirurška operacija po Wertheimu :

  • odstrani se uterus sa adneksima uz radijaciono lije─Źenje
  • odstrani se dio parametrija
  • masno tkivo s glandulama oko uretera
  • gornja 1/3 vagine

Lije─Źenje:

Lije─Źenje prekanceroznih lezija cerviksa ovisi o brojnim faktorima. Ti faktori uklju─Źuju te┼żinu lezije (low ili high-grade), ┼żelju za ra─Ĺanjem, dob i zdravstveno stanje pacijentice te izbor ┼żene i njezinog lije─Źnika. ┼Żene sa low-grade lezijom ne moraju imati nikakvo lije─Źenje, osobito ako je abnormalno podru─Źje u cijelosti odstranjeno tijekom biopsije, ali se moraju redovito pratiti Papa testom i ginekolo┼íkim pregledom.

Kada je prekanceroznu leziju potrebno lije─Źiti, lije─Źnik mo┼że koristiti:

  • kriokirurgiju-smrzavanje,
  • kauterizaciju-paljenje, nazvano i dijatermija, ili
  • laserska kirurgija┬á da se uni┼íti abnormalno podru─Źje bez o┼íte─çenja okolnog zdravog tkiva.

Lije─Źnik abnormalno tkivo mo┼że odstraniti i LEEP ili konizacijom. Tretman prekanceroznih lezija mo┼że izazvati gr─Źeve ili druga─Źiju bol, krvarenje ili vodenasti iscjedak.

U nekim je slu─Źajevima potrebno u─Źiniti histerektomiju, osobito onda ako se abnormalne stanice na─Ĺu izvan otvora cerviksa. Ta se operaciju preporu─Źa najvi┼íe onda ako ┼żena ne ┼żeli vi┼íe imati djece.

Izbor lije─Źenja cervikalnog karcinoma ovisi o lokalizaciji i veli─Źini tumora, stadiju (pro┼íirenosti) bolesti, starosti ┼żene i op─çem zdravstvenom stanju, te o drugim faktorima. Stupnjevanje (staging) je oprezan poku┼íaj odre─Ĺivanja da li se karcinom pro┼íirio, a ako je, koje dijelove tijela je zahvatio. Obi─Źno se uklju─Źuju pregled krvi i urina. Lije─Źnik mo┼że procjenu izvr┼íiti i u operacionoj dvorani pod anestezijom. Tijekom tog pregleda lije─Źnik mo┼że u─Źiniti i postupak nazvan cistoskopija i proktosigmoidoskopija. Kod cistoskopije lije─Źnik pregledava unutra┼ínjost mokra─çnog mjehura s tankim svjetle─çim instrumentom. Proktosigmoidoskopija je postupak u kom se sa instrumentom koji sadr┼żi svjetlo pregledava rektum i donji dio debelog crijeva. Zbog toga ┼íto se cervikalni karcinom mo┼że pro┼íiriti na mokra─çni mjehur, rektum, limfne ─Źvorove ili plu─ça, lije─Źnik mo┼że tra┼żiti rentgen ili druga─Źiji pregled tih podru─Źja. Na primjer, ┼żeni se mogu serijski rentgenolo┼íki pregledati bubrezi i mjehur ┼íto se naziva intravenozni pijelogram (IVP). Lije─Źnik mo┼że tako─Ĺer pregledati crijeva i rektum upotrebom barijeve ka┼íe. Pregled limfnih ─Źvorova koji mogu biti pove─çani zbog toga ┼íto sadr┼że karcinomske stanice, lije─Źnik mo┼że pregledati sa CT-om, ili CAT-skenom. To je serija rentgenolo┼íkih pregleda koji se u─Źine zajedno sa kompjuterom da se dobije detaljna slika podru─Źja unutar tijela. Drugi postupci koji se mogu koristiti za pregled organa unutar tijela su ultrazvuk i MRI.

Podjela na stadije koju je predlo┼żila Me─Ĺunarodna ginekolo┼íka i porodiljska federacija za rak (FIGO – F├ęd├ęration Internationale de Gyn├ęcologie et d┬┤Obstetrique):

Prevencija raka vrata maternice

Od infekcije HPV-om do razvoja raka vrata maternice mo┼że pro─çi sedam do deset godina, ┼íto ostavlja dovoljno vremena za prevenciju. Prevencija se provodi:

  • Papa-obriskom: svake 3 godine ako je nalaz uredan;
  • testiranjem na HPV, ako obrisak nije uredan;
  • kolposkopijom, ako je nalaz obriska nejasan.

Otkrivanjem Papa-obriska ostvaren je velik napredak u ranom dijagnosticiranju raka vrata maternice. Redoviti obrisci naju─Źinkovitiji su na─Źin ranog otkrivanja abnormalnosti na stanicama vrata maternice koje mogu biti prvi znak raka. Obrisak ne─çe prevenirati zarazu virusom, ali ─çe pomo─çi u ranom prepoznavanju znakova bolesti. To omogu─çava da lije─Źenje po─Źne brzo i zavr┼íi naj─Źe┼í─çe uspje┼íno. Mnogi su ┼żivoti spa┼íeni zahvaljuju─çi tome ┼íto je bolest “uhva─çena” u ranoj fazi kao rezultat probira obriskom vrata maternice.

Ukoliko sve ┼żene idu redovito na ginekolo┼íke preglede i PAPA test, ve─çina ─çe se prekanceroznih promjena otkriti i izlije─Źiti prije nego li se razvije karcinom. Na taj se na─Źin mo┼że prevenirati ve─çina invazivnih karcinoma. Svaki invazvini karcinom koji je ve─ç nastao, vrlo vjerojatno ─çe se otkriti u ranom, izlje─Źivom stadiju.

  • Kod zdjeli─Źnog pregleda ginekolog pregledava uterus, vaginu, jajnike, jajovode, mjehur i rektum. Lije─Źnik pregledom otkriva abnormalnosti u obliku ili veli─Źini tih organa. Spekulum se koristi da se pro┼íiri vagina kako bi lije─Źnik mogao vidjeti gornji dio vagine i cerviks.
  • Papa test je jednostavan, bezbolan test za otkrivanje abnormalnih stanica sa cerviksa i oko njega. Test se uzima izvan menstruacije; najbolje je vrijeme izme─Ĺu 10. i 20. dana ciklusa. Otprilike dva dana prije uzimanja PAPA testa treba izbjegavati ispiranje ili upotrebu spermicidnih pjena, krema ili ┼żelea ili vaginalnih lijekova (osim ako ih je preporu─Źio lije─Źnik), koje mogu isprati ili sakriti sve abnormalne stanice. Papa test se mo┼że u─Źiniti u ambulanti ili u bolnici. Drvena spatula i/ili mala ─Źetkica se koriste za uzimanje uzorka stanica cerviksa i gornjeg dijela vagine. Stanice se razma┼żu na predmetno staklo koje se ┼íalje u citolo┼íki laboratorij na pregled. Na─Źin pisanja Papa nalaza se je mijenjao. Najnoviji na─Źin je Bethesda sistem. Promjene se upisuju kao low-grade (niski stupanj) ili high-grade (visoki stupanj) SIL (skvamozna intraepitelna lezija). Ve─çina lije─Źnika vjeruje da je Bethesda sistem korisniji nego stariji sistem koji je koristio brojeve za ozna─Źavanje nalaza od I do V (u skupini I stanice u uzorku su normalne, dok se grupa V odnosi na invazivni karcinom). ┼Żene moraju pitati svojeg lije─Źnika da im objasni koji je sistem kori┼íten kod njihovog PAPA testa. Uzimanje obriska mo┼że rijetko izazvati nelagodu, ali ne uzrokuje nikakvu bol te je vrlo jednostavno i kratko traje.

┼Żene moraju i─çi na redovite ginekolo┼íke preglede i Papa test ukoliko su spolno aktivne ili su starije od 18 godina. ┼Żene koje imaju pove─çani rizik za nastanak karcinoma cerviksa moraju se osobito pa┼żljivo pratiti u skladu sa preporukom lije─Źnika. ┼Żene koje su imale histerektomiju (kirur┼íki odstranjen uterus uklju─Źuju─çi i cerviks) se moraju dogovoriti sa svojim lije─Źnikom o ritmu zdjeli─Źnih pregleda i Papa testova.

Nedostaci Papa-testa

Do sada se u ranom otkrivanju raka grli─ça maternice koristio Papa test kojim se otkrivaju abnormalne promjene na stanicama koje bi mogle biti znak ranog stadija razvitka karcinoma. U proteklih pola stolje─ça od po─Źetka njegove primjene, Papa test je zna─Źajno smanjio smrtnost ┼żena od raka grli─ça maternice. Ipak, ovaj test ima nedostataka i tehni─Źkih ograni─Źenja zbog kojih njegova najve─ça osjetljivost ne prelazi 80 %. To zna─Źi da svaka peta ┼żena koja ima predstadije karcinoma ili rani karcinom (CIN) dobije la┼żno negativan (uredan) nalaz Papa testa. Pored toga, kod bla┼żih promjena u Papa testu (CIN I i CIN II) i kod nejasnih sumnjivih nalaza (ASCUS) nije mogu─çe na temelju izgleda stanica procijeniti da li se radi o dobro─çudnim promjenama ili o po─Źetnom karcinomu.

Zahvaljuju─çi napretku molekularne genetike i posebno razvitku PCR tehnologije tijekom posljednjih 20 godina, 2004. godine je odobrena primjena prvog dijagnosti─Źkog HPV PCR testa (Roche AMPLICOR HPV) u SAD i EU. Ovaj test ima osjetljivost 96 ÔÇô 97 %, dakle ima pet puta manju pogre┼íku (3 ÔÇô 4%) od Papa testa (20 %) u otkrivanju ┼żena koje imaju rizik od nastanka raka grli─ça maternice. HPV PCR test ima i tri puta manju pogre┼íku od starije generacije HPV DNK testova (Digene HC II) ─Źije je osjetljivost 88 ÔÇô 89%. Danas mnogi istaknuti stru─Źnjaci, strukovna udru┼żenja, zdravstvena osiguranja i vladine organizacije preporu─Źuju primjenu HPV DNK testa kao nadopunu Papa testu. Ameri─Źko udru┼żenje za kolposkopiju i cervikalnu patologiju (ASCCP) i Europsko udru┼żenje za infektivne bolesti u ginekologiji i opstetriciji (ESIDOG) donijeli su, na temelju dogovora brojnih stru─Źnjaka, preporuke prema kojima je HPV DNK test uklju─Źen u ranu dijagnostiku raka grli─ça maternice uz Papa test. Hrvatsko dru┼ítvo ginekologa i opstetri─Źara u suradnji sa specijalistima patolozima i citolozima aktivno sudjeluje u nastojanjima kolega u svijetu usmjerenim ka pobolj┼íanju dijagnostike i lije─Źenja karcinoma cerviksa. Tako je 2001. godine prihva─çen postupnik za premaligne bolesti vrata maternice. Prema tom postupniku, ako je nalaz Papa testa CIN I ili CIN II odmah se uzima uzorak za HPV DNK test. O nalazu tog testa ovisi daljnji dijagnosti─Źki postupak. Ako je ┼żena pozitivna na HPV visokog rizika, odmah je potrebno u─Źiniti kolposkopiju i, uslu─Źaju kolposkopski vidljivih promjena, uzeti uzorak za patohistolo┼íku analizu (biopsija, ekskohleat). Ukoliko kod ┼żene nije utvr─Ĺen HPV visokog rizika, promjena je dobro─çudne naravi i dovoljni su kontrolni dijagnosti─Źki testovi u vi┼íemjese─Źnim razmacima.

Posljednje dvije godine primjena HPV DNK testa (za tipove visokog rizika) pro┼íiruje se i na testiranje svih zdravih ┼żena u svrhu ranog otkrivanja svih osoba koje imaju pove─çani rizik od razvitka raka grli─ça maternice jer je to u ovom ─Źasu najosjetljiviji test koji nam stoji na raspolaganju. Prema preporuci Ameri─Źkog udru┼żenja opstetri─Źara i ginekologa (ACOG) iz 2003. godine HPV DNK test je zajedno s Papa testom metoda ranog otkrivanja raka grli─ça maternice kod svih ┼żena starijih od 30 godina. U Velikoj Britaniji su 2003. godine objavljeni rezultati opse┼żne klini─Źke studije provedene da bi se procijenila u─Źinkovitost HPV DNK testa kao prve metode u postupku ranog otkrivanja karcinoma cerviksa. Istra┼żivanjem je obuhva─çeno 11000 ┼żena izme─Ĺu 30 i 60 godina starosti. HPV DNK testom otkriveno je 97 % ┼żena kod kojih je naknadno utvr─Ĺen CIN. Papa testom otkriveno je 77 % ┼żena iz ove skupine. Autori studije zaklju─Źuju da HPV DNK test otkriva vi┼íe ┼żena s CIN nego Papa test te preporu─Źuju ┼żenama da, osobito nakon 30 godina starosti, jednom godi┼ínje u─Źine HPV DNK test (na tipove visokog rizika) kao prvi test za rano otkrivanje raka grli─ça maternice umjesto standardnog Papa testa. Osim za rano otkrivanje raka grli─ça maternice, test visoke osjetljivosti potreban je i za pra─çenje ┼żena kod kojih je otkriven i lije─Źen rak grli─ça maternice ili CIN. Kod ovih ┼żena negativan HPV DNK test je znak da je u potpunosti odstranjeno ne samo maligno tkivo, ve─ç i uzro─Źnik koji bi mogao dovesti do ponovne pojave raka. Ukoliko je HPV DNK test i nakon zahvata pozitivan, potrebne su dodatne temeljite dijagnosti─Źke pretrage i pozorno pra─çenje ovih ┼żena jer postoji rizik od ponovne pojave maligne bolesti.

* Leukoplakija predstavlja prisustvo bijele mrlje na površini vrata maternice, rodnice ili stidnice.

* Eritroplakija predstavlja prisustvo crvene mrlje na površini vrata mateice, rodnice ili stidnice.

Ektopij je kolposkopski pojam i odnosi se na eritroplakiju. Eritroplakija doslovno zna─Źi “crvena mrlja”, a prije se ─Źesto krivo opisivala kao “ranica”. Takvu promjenu (ve─Źu ili manju) ima skoro 50 % ┼żena,a predstavlja sluznicu koja pokriva kanal vrata maternice i koja se priro─Ĺeno ili pod raznim okolnostima (porod,upala,kori┼ítenje oralnih kontracepcijskih sredstava)┬á prebacila oko vanjskog u┼í─ça cervikalnog kanala i izgleda kao crvena mrlja (eritroplakija). To podru─Źje ovisno o veli─Źini i u dodiru sa sekretom rodnice lu─Źi alkalnu sluz koja mo┼że biti obilna i kao takva mjenja pH rodnice ┼íto je ─Źini osjetljivom na infekciju. Infekcija dalje podr┼żava eritroplakiju i krug se tako zatvara. Stoga kod ┼żena sa eritoplakijom imamo ─Źe┼í─çe infekcije spolnog sustava. Ovisno o klini─Źkom nalazu korisno bi bilo napraviti mikrobiolo┼íke obriske cerviksa (vrata maternice) na aerobne i anaerobne bakterije, mikoplazmu, i klamidiju-digene testom. Na mjestu eritroplakije se obi─Źno nalazi i podru─Źje koje opisujemo kao “transformacijusku zonu” tj. mjesto zamjene cilindri─Źnog epitela (koji lu─Źi sluz) sa plo─Źastim . Ta zona mo┼że biti ve─Źa ili manja, a to je i podru─Źje u koje ulazi humani papiloma virus-HPV. ┼áto se ti─Źe krioterapije ako je potpuno destruirana eritroplakija i nakon toga epitelizirana plo─Źastim epitelom ona se vi┼íe ne mo┼że vratiti na taj epitel tj. nemogu─ça je zamjena cilindri─Źnog epitela plo─Źastim. Kod bilo kakvih postupaka kad se radi destrukcija tkiva potrebno je napraviti gore navedenu mikrobiolo┼íku obradu ali i HPV tipizaciju-digene.

* LLETZ konizacija (Large Loop Excision of Transformation Zone) je metoda otklanjanja lezije uz pomo─ç metalne petlje koju zagrijava visokofrekventna struja. Metoda je zapravo po┼ítedni zahvat jer se sa zahvatom ne ide toliko u dubinu vrata maternice, ve─ç je otklanjanje tkiva povr┼ínije – ┼íto mo┼że biti i dvosjekli ma─Ź: naime tek nakon zahvata i histolo┼íke provjere odstranjenog tkiva znamo to─Źno da li je lezija u cijelosti otklonjena. Obzirom da visokofrekventna struja koagulira krvne ┼żilice, krvarenje pri zahvatu je oskudnije, a plastika cerviksa je nepotrebna. Metoda se zbog svog po┼ítednog karaktera osobito preporu─Źuje ┼żenama koje jo┼í nisu rodile.

* Brahiterapija je postavljanje radioaktivnog izvora u sam tumor ili u neposrednu blizinu tumora.

Rije─Ź brahiterapija poti─Źe od gr─Źke rije─Źi brachy, ┼íto zna─Źi kratko rastojanje. U toku brahiterapije radioaktivni izvor mo┼że biti ostavljen na mjestu, samo kratak vremenski period ili trajno, u zavisnosti od vrste malignog tumora. Da bi se izvor zra─Źenja precizno postavio koriste se specijalni kateteri ili aplikatori.

Postoje dva osnovna tipa brahiterapije, i to intrakavitalna i intersticijska.

Intrakavitalnom brahiterapijom radioaktivni izvor se postavlja u prostor u blizini lokacije tumora, kao što su grlić materice, vagina ili rektum.

Intersticijskom brahiterapijom radioaktivni izvor se postavlja direktno u tkivo tumora, kao što su prostata, dojka ili grlić materice.

Brahiterapija se izvodi aparatom koji se popularno zove visokodoza┼żni daljinski afterlouder, koji dozvoljava radio-onkologu da zavr┼íi brahiterapijski tretman veoma brzo i to u trajanju 10 do 20 min. Sna┼żan radioaktivni izvor putuje kroz uske cjev─Źice, takozvane katetere do samog tumora u vremenskom trajanju koje je precizno prora─Źunato od strane radijacionog onkologa, a zavisi od vrste i karakteristika samog tumora. Pacijent je u mogu─çnosti da napusti bolnicu u veoma kratkom vremenskom periodu posle brahiterapije.

U zavisnosti od vrste i karakteristika tumora mo┼że biti neophodno sprovesti nekoliko brahiterapijskih procedura i to u ponovljnim intervalima nakon nekoliko dana ili nedelja.

Karcinom jajnika

Karcinom grli─ça materice 3.06/5, (61.18%), 17
  • Share on Tumblr

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>