Planiranje porodice

Planiranje porodice

Planiranje porodice

Planiranje porodice podrazumeva pravo supru┼żnika da sami odlu─Źuju o broju dece koju ┼żele imati, o vremenu kada ─çe ┼żena ostati bremcniia i o ritmu kojim ─çe se planirani poro─Ĺaj odvijati. Ono ima za cilj ostvarenje su┼ítinske ravnopravnosti ┼żene, kao i pru┼żanje mogu─çnosti ┼żeni da prema prilikama i situaciji u porodici, prema ┼żelji svojoj i svog bra─Źnog druga, u optimalnim zdravstvenim i drugim okolnostima ─Źuvaju─çi svoje zdravlje i sposobnosti za materinstvo, ostvaruje svoje ┼żelje u vezi sa potomstvom. Zbog toga u planiranju porodice, mo┼że se re─çi, ┼żena u izvesnom smislu ima dominantnu ulogu, ne samo u biolo┼íkom pogledu, ve─ç i u pogledu dono┼íenja odluke. Treba, me─Ĺutim, ista─çi da pojam planiranja porodice podrazumeva ne samo za┼ítitu ┼żene od ne┼żeljene bremenitosti, ostvarene kori┼í─çenjem kontracepcije, ili njeno osloba─Ĺanje od ve─ç nastale nepo┼żeljne trudno─çe slobodnim odlu─Źivanjem, o arteficijalnom poba─Źaju, ve─ç i medicinsku pomo─ç supru┼żnicima u sterilnim ili infertilnim brakovima, da ┼żena koja nije zanosila ostane bremenita ili da u slu─Źaju infertiliteta nastalu trudno─çu iznese do termina poro─Ĺaja i rodi zdravo i za ┼żivot sposobno novoro─Ĺen─Źe. Prema tome, planiranje porodice obuhvata tri velika poglavlja u ginekologiji bra─Źni sterilitet sa infertilitetom, kontracepciju i namerno prekidanje ne┼żeljenog graviditeta.
Bra─Źni sterilitet
Smatra se da je jedan brak neplodan kad ┼żena i posle tri godine normalnih bra─Źnih odnosa ne ostane bremenita. Neki autori u poslednje vreme skra─çuju ovaj vremenski period na dve godine. Sterilitet treba razlikovati od infertiliteta. Kada je u pitanju sterilitet ┼żena nije u stanju da ostane bremenita (impotentio concipiendi), a kod infertiliteta ┼żena mo┼że da zatrudni ali ne mo┼że da iznese trudno─çu do kraja i da rodi (impotentio generandi). O bra─Źnom sterilitetu govori se zbog toga ┼íto neplodnost u braku mo┼że poticati od oba supru┼żnika. Ranije je krivica za neplodnost, ─Źak i u medicinskim krugovima uglavnom pripisivana ┼żeni. Danas se smatra da u 40% slu─Źajeva krivicu za neplodnost snosi ┼żena, 40% mu┼íkarac, a u preostalih 20% za neplodnost su odgovorni i mu┼íkarac i ┼żena. Sterilitet zbog svoje u─Źestalosti nije samo problem bra─Źnih drugova, ve─ç u izvesnoj meri i ─Źitavog dru┼ítva. Procenat sterilnih brakova kre─çe se i do 15%. Da bi do┼ílo do oplo─Ĺenja, genitalije oba seksualna partnera treba da su normalno razvijene i da ne postoji nikakav va┼żniji poreme─çaj u njihovoj funkciji. Pre svega, neophodno je da mu┼ż i ┼żena budu sposobni za obavljanje normalnih polnih odnosa.
Uzroci neplodnosti muškarca
Zbog velikog procenta mu┼íkaraca koji su uzrok neplodnosti u braku, ispitivanje i le─Źenje u sterilnim brakovima ne treba usmeriti samo na ┼żenu, ve─ç ga treba uvek zapo─Źeti sa mu┼íkarcem. Anatomski poreme─çaji na spoljnim i unutra┼ínjim polnim organima, koji ote┼żavaju ili onemogu─çavaju normalne polne odnose ili u ve─çoj meri remete funkciju genitalnih organa, mogu da budu uzrok neplodnosti u braku. Kao ┼íto je ve─ç pomenuto, za bra─Źni sterilitet gotovo podjednaku odgovornost snose oba bra─Źna partnera, ┼íto obavezuje na istra┼żivanje uzroka neplodnosti i mu┼íkarca i ┼żene. Pre pregleda treba i od mu┼íkarca uzeti li─Źnu anamnezu. Pri tome treba obratiti pa┼żnju na ranije prele┼żane bolesti, u prvom redu na parotitis, gonoreju i postojanje prisutnog ili izle─Źenog kriptorhizma. Osim toga, i tuberkuloza testisa ili epidimisa mo┼że biti uzrok steriliteta mu┼íkaraca, te i u tom pravcu treba usmeriti anamnezu. Isto tako, treba ispitati da li je mu┼íkarac operisan od jednostrane ili obostrane preponske hernije i da li je imao operativnu korekciju kriptorhizma. Posle toga treba izvr┼íiti pregled. Najpre treba ustanoviti da K su mu┼íki polni ud i testisi normalno razvijeni i da li na njima postoje nepravilnosti koje ote┼żavaju ili onemogu─çavaju obavljanje prirodnih polnih odnosa (hipospadija, epispadija). Zatim treba ustanoviti da li su testisi spu┼íteni u skrotum, da li su odgovaraju─çe veli─Źine, i opipati njihovu konzistenciju. No, pored ─Źisto anatomskih nedostataka koji mogu da dovedu do neplodnosti mu┼íkaraca, vrlo je va┼żno i ispitivanje sperme, odnosno njene koli─Źine, viskoziteta, izgleda, mirisa, hemijske reakcije i broja, oblika i vitalnosti spermatozoida. Pri tom naro─Źitu pa┼żnju treba obratiti ba┼í na spermatozoide, jer su oni direktni u─Źesnici u oplo─Ĺenju.
Dijagnozu i terapiju mu┼íkog steriliteta treba prepustiti specijalistima. Pored pregleda sperme, u dijagnosti─Źke svrhe mo┼że se vr┼íiti biopsija testisa, a u terapiji se pored gonadrofina, klomifena i testosterona, mogu da koriste i operativne metode, plastika duktusa deferensa. Ova operacija vr┼íi se kad se biopsijom testisa ustanovi postojanje normalnog procesa spennatogeneze uz istovremenu aspermiju, koja je, u tom slu─Źaju, posledica opturacije odvodnih puteva, odnosno duktusa
deferensa. Po┼íto je pregled mu┼íkarca bezbolan i ne┼íkodljiv, pri ispitivanju uzroka bra─Źnog steriliteta treba najpre pregledati mu┼íkarca, pa ako se nade da je on sposoban za oplo─Ĺenje, treba nastaviti sa ispitivanjem ┼żene. Ovo je veoma va┼żno sistematski sprovoditi, jer se de┼íava da sperma, nacko potpuno zdravih mu┼íkaraca, bude bez ijednog spermatozoida ili da u njoj postoje samo mrtvi spermatozoidi.
Spermatozoidi. – Spermatozoidi ili mu┼íke polne ─çelije sazrevaju u testisima, pa se zajedno sa semenom te─Źno┼í─çu sakupljaju u semenoj kesici, iz koje se izbacuju u spolja┼ínju sredinu u trenutku orgazma. Prema tome, sperma se ne sastoji samo od spermatozoida koji sazrevaju u testisima, nego i od sekreta koji se lu─Źi prvenstveno u prostati i samoj semenoj kesici i koji daje spermi karakteristi─Źnu alkalnu reakciju podesnu za opstanak spermatozoida. Izbacivanje semene te─Źnosti ili ejakuiacija de┼íava se kao zavr┼íni ─Źin pri polnom op┼ítenju, onaniji ili poluciji. Stanje potpunog nedostatka sperme pri do┼żivaljavanju orgazma, kada treba da nastupi ejakuiacija, naziva se aspermija i ona, ako je trajna, predstavlja apsolutni razlog za neplodnost mu┼íkarca. Pri polnom odnosu izba─Źeni spermatozoidi dospevaju u zadnji svod vagine, a odatle aktivnim kretanjem u cervikalni kanal, materi─Źnu ┼íupljinu i jajovode, u ─Źijem se lumenu sre─çu sa jajnom ─çelijom i gde se obi─Źno de┼íava oplo─Ĺenje. Spermatozoidi pod mikroskopom imaju izgled punoglavaca sa spljo┼ítenom glavicom. Duga─Źki su oko 50 mikrona i na njima se razlikuju glavica, kratak vrat i rep, pomo─çu koga se aktivno kre─çu. Normalan zdrav ─Źovek u jednom ejakulatu izbaci 2-5 ccm sperme, koja je beli─Źasta, neprozirna, viskozna te─Źnost, sladunjavog i otu┼żnog mirisa i slabo alkalne reakcije, ┼íto omogu─çava opstanak i kretanje spermatozoida u njoj. U l ml sperme nalazi se 80-100.000.000 spermatozoida. Donja granica normalnog broja spermatozoida u l ml smatra se da je 60.000.000. Smanjena koli─Źina spermatozoida ispod tog broja ili oligospermija mo┼że bili uzrok relativne neplodnosti, ako je to smanjenje ja─Źe izra┼żeno. Ako u spermi u potpunosti nedostaju spermatozoidi, onda se radi o azoospermiji, a ako su spermatozoidi u njoj nepokrelni i mrtvi o nekrospermiji. Ukoliko su ova stanja trajna, a ne prolaznog karaktera, onda su ona uzrok, apsolutnog steriliteta mu┼íkarca. Stanje smanjene pokretljivosti spermatozoida naziva se astenospermija. Ako je njihova pokretljivost znatnije oslabljena, a broj manji od normalnog, i to mo┼że biti uzrok relativne neplodnosti mu┼íkarca, dok se o apsolutnoj neplodnosti ne mo┼że govoriti dokle god se u ejakulatu nade bar jedan pokretan spermatozoid. Pri pregledu sperme tako─Ĺe treba obratiti pa┼żnju na procenat nenormalnih oblika spermatozoida. Dopu┼íteno je da nenormalnih oblika bude najvi┼íe 20%. Prisustvo degenerisanih oblika spermatozoida (dvoglavih, dvorepih, nepravilnog oblika i veli─Źine) u ve─çem procentu od 20% takode se smatra mogu─çim uzrokom neplodnosti mu┼íkarca. Isto tako, i znatno pove─çan broj spermatozoida (preko 120 000 000 u kubnom centimetru) ili takozvana polispermija mo┼że biti uzrok steriliteta. Uzrok neplodnosti mo┼że biti i promenjena reakcija sperme, kao i promenjena viskoznost. Vaginalni sekret je kisele reakcije (Ph 4,5-5) i zato nepovoljno uti─Źe na spermatozoide. Nasuprot tome, reakcija sekreta u cervikalnom kanalu i materi─Źnoj duplji je alkalna i veoma podesna za opstanak, kretanje i ┼żivot spermatozoida.
Treba ista─çi ─Źinjenicu da se samo na osnovu jednog nepovoljnog spermograma ne mo┼że doneti pouzdan i kona─Źan sud o plodnosti, a naro─Źito neplodnosti mu┼íkarca. Za svaku ozbiljniju procenu o tome neophodno je da se pregled sperme izvr┼íi bar triput u razmaku od po mesec dana.
De┼íava se ponekad da vaginalni sekret i cervikalna sluz imaju spermatocidna svojstva, tj. da vrlo brzo umrtvljuju spermatozoide uop┼íte ili, pak, spermatozoide jedne odre─Ĺene osobe. Isto tako, de┼íava se da spermatozoidi izvesnih osoba, vrlo brzo pa ejakulaciji u vagini gube svoju pokretljivost i sposobnost oplo─Ĺenja. Da bi se kao uzrok neplodnosti isklju─Źile i ove mogu─çnosti, vr┼íi se tzv. Sims-Huhnerov ili postkoitalni test. Naime, kratko vreme posle koitusa uzima se sekret iz zadnjeg svoda vagine, tra┼że se u njemu spermatozoidi i ispita njihova pokretljivost i vitalnost, a time odredi i njihova sposobnost za oplo─Ĺenje.
Uzroci neplodnosti ┼żene
I od ┼żene. kao i od mu┼íkarca, pre nego sto se prede na ginekolo┼íki pregled i druga ispitivanja radi ustanovljavanja uzroka neplodnosti, uzima se detaljna anamneza. Pri tome treba proveriti javljanje prve i urednost i ostale karakteristike kasnijih menstruacija. kao i potra┼żiti simptome nepravilne funkcije jajnika i ostalih ┼żlezda sa unutra┼ínjim lu─Źenjem, hipofize, nadbubrega i ┼ítitnja─Źe. Isto tako, nu┼żno je saznati da li je bolesnica bolovala od upale unutra┼ínjih polnih organa, ┼íto mo┼że dovesti do njihove poreme─çene funkcije i do su┼żenja ili potpune opturacije jajovoda. Isto tako, va┼żni su podaci i da li je bolesnica koristila i koja sredstva za kontracepciju, kao i kakav je njen polni ┼żivot, odnosno koliko su uredni polni odnosi. Pri tome treba voditi ra─Źuna da li je bolesnica imala polne odnose u vreme koje je optimalno za nastajanje za─Źe─ça, odnosno u vreme na oko 14 dana pre o─Źekivanja menstruacije u svakom menstruacionom ciklusu. Veoma va┼żan podatak je i da li je bolesnica ranije ve─ç bila bremenita i da li se pri tome radilo o intrauterinoj ili vanmateri─Źnoj trudno─çi, o eventualnoj grozdastoj moli, kao i kako se prethodna trudno─ça zavr┼íila poro─Ĺajem, spontanim poba─Źajem, ili namernim prekidanjem. Ako je postojao nameran prekid trudno─çe, va┼żno je znati ko ga je obavio, sama bolesnica, nestru─Źno ili stru─Źno lice, kao i u kakvim je uslovima prekid trudno─çe ura─Ĺen. Tek posle toga obavljaju se ginekolo┼íki i ostali pregledi.
Uzroci neplodnosti ┼żene pri palpatorno normalnim genitalnim organima naj─Źe┼í─çe su endokrine i opstrukcione prirode, ali i drugi, na prvi pogled sitni ─Źinioci, kao ┼íto je poja─Źana kiselost vaginalnog sadr┼żaja, hroni─Źno upala sluznice vagine, eventualno spermatocidno svojstvo cervikalnog sekreta. preterana ili nepravilna rascepljenost spoljnog u┼í─ça materice, nepravilan i nepovoljan polo┼żaj materice. Da bi ┼żena ostala bremenita pri normalnim seksualnim odnosima neophodno je da se u jajniku povremeno odigrava ovulacija, da oslobo─Ĺena zrela jajna ─çelija dospeva u jedan od jajovoda, koji treba da je prolazan ─çelom svojom du┼żinom, te da dopusti prolaz spermatozoida do materi─Źne

┼íupljine i njegovo spajanje sa zrelom jajnom ─çelijom, ┼íto se obi─Źno de┼íava u ampularnom jelu jajovoda. Kod endokrinih poreme─çaja sa posledi─Źnom hipoplazijom materice i amenorejom, odsustvo ovulacije ili nedovoljna hormonska priprema sluznice materice za prijem oplo─Ĺenog jajeta mo┼że da bude razlog steriliteta. Uzrok tome mo┼że bili nepravilna ili nedovoljna funkcija prednjeg re┼żnja hipofize, nepravilna funkcija jajnika ili, pak, nerazvijenost materice i odsustvo cikli─Źnih promena njene sluznice. Opstrukcioni sterilitet posledica je neprolaznosti jajovoda, naj─Źe┼í─çe nosle upale njihove sluznice izazvanog prethodnim nasilnim prekidanjem trudno─çe. Ve┼íta─Źki prekid trudno─çe je vrlo opasan, nepovoljno deluje na dalju plodnost ┼żene jer veoma visok procenat neplodnosti prati prekidanje (naro─Źito prve) trudno─çe. Va┼żnu ulogu u opstrukciji jajovoda i posledi─Źnoj neplodnosti danas veliki broj autora pripisuje i tuberkulozi genitalnih organa ┼żene. To naro─Źito va┼żi za latentne oblike tuberkuloze lokalizovane prvenstveno na jajovodima i endometrijumu. Ovakvih oblika tuberkuloze ima naro─Źito mnogo u zemljama gde je ova bolest jo┼í uvek dosta rasprostranjena, ┼íto je slu─Źaj i sa na┼íom zemljom. Latentni oblici tuberkuloze obi─Źno ne daju nikakve klini─Źke simptome, te se zato i ne dijagnostikuju ili proti─Źu pod dijagnozom hroni─Źnog adneksitisa i parametritisa. Kako je sterilitet vrlo ─Źest pratilac ovakvih oblika tuberkuloze, na tuberkulozu se obi─Źno posumnja tek u toku tra┼żenja uzroka neplodnosti ┼żene. Kao kod mu┼íkarca, tako i kod ┼żena ispitivanje pravih uzroka steriliteta i njegovo le─Źenje treba prepustiti specijalistima koji se naro─Źito bave ovom problematikom. Neplodnost se, prema tome da li je ┼żena ostajala bremenita ili nije, deli na sekundarnu i primarnu. O primarnom sterilitetu govori se kod ┼żena koje nikad nisu bile gravidne, a o sekundarnom kod ┼żena koje su bile trudne, ra─Ĺale, pobacivale, ali posle svega toga vi┼íe ne ostaju bremenite. Prognoza u pogledu uspeha le─Źenja neplodnosti je mnogo povoljnija kod sekundarnog nego kod primarnog steriliteta.
Kako insuficijencija ovarijalne funkcije mo┼że biti razlog neplodnosti i kod ┼żena sa na izgled normalnim i redovnim menstruacionim ciklusima, kod svih sterilnih ┼żena po
sle pregleda sperme mu┼ża treba pristupiti ispitivanju ovarijalne aktivnosti. U tom pogledu najva┼żnije je da se ustanovi da li postoji ili ne postoji ovulacija, odnosno da li je nedostatak ovulacije razlog neplodnosti. U tu svrhu koriste se prakti─Źni testovi ovulacije, opisani na drugom mestu. Od njih se najvi┼íe koriste merenje bazalne temperature, citohormonski pregledi vaginalnog sekreta, test papratizacije cervikalnog sekreta i ednometrijalna biopsija. Danas se ovulacija ispitije i dokazuje celioskopijom i pregledom pomo─çu ultrazvuka. Da bi se kod odre─Ĺene ┼żene utvrdilo odusustvo ovulacije, odnosno daje nedostatak ovulacije uzrok steriliteta, ispituje se vi┼íe uzastopnih menstruacionih ciklusa, uz kori┼í─çenje vi┼íe razli─Źitih testova za dokazivanje ovulacije. Tek ako svi testovi u vi┼íe menstruacionih ciklusa budu negativni, mogu se izvesti pomenuti zaklju─Źci i preduzeti odgovaraju─çe terapijske mere.
U iznala┼żenju uzroka steriliteta danas se kod normalnog hormonskog stanja ┼żene sve vi┼íe koriste i pomo─çne metode za ispitivanje prolaznosti jajovoda, stanja endometrijuma i pravilnosti materi─Źne ┼íupljine. To su insuflacija ili produvavanje jajovoda i histerosalpingografija, koja u poslednje vreme ima sve ┼íiru primenu u ginekologiji. Posle ispitivanja prolaznosti jajovoda i kvaliteta i promena ┼íupljine i zida materice, ona se danas koristi u dijagnostici tuberkuloze ┼żenskih genitalija, lokalizacija mioma i karcinoma endocerviksa i korpusa, u dijagnostici pro┼íirenih vena male karlice, vanmateri─Źne trudno─çe itd. Pored dijagnosti─Źkog zna─Źaja, ove dve metode imaju i terapijsku vrednost, jer ┼íirenjem su┼żenja na jajovodu i kidanjem eventualnih sraslina potpoma┼żu u izvesnim slu─Źajevima ponovnom uspostavljanju njihove prolaznosti. Veliki zna─Źaj u dijagnostici uzroka neplodnosti ima i celioskopija.
U le─Źenju steriliteta danas se koristi i metoda ve┼íta─Źke inseminacije. Ova metoda mo┼że se koristiti samo u slu─Źaju kad se ustanovi normalan nalaz kod oba supru┼żnika i kad se pretpostavi da su vaginalni sadr┼żaj ili cervikalna sluz uzro─Źnici propadanja spermatozoida i nemogu─çnosti oplo─Ĺenja. U takvoj situaciji, da bi se izbegli ovi spermatocidni faktori, spermatozoidi se zajedno sa spermom mu┼ża unose ┼ípricom i naro─Źitom ka

nilom direktno u materi─Źnu duplju ┼żene. To se vr┼íi u sredini ciklusa, po┼íto se testovima odredi vreme kad se odigrava ovulacija. Kod nas se za lo rutinski koristi test papratizacije cervikalne sluzi. U izvesnim zemljama vr┼íi se vesla─Źka inseminacija i spermom davalaca u slu─Źaju da je kod mu┼ża ustanovljen apsolutan sterilitet. Kod nas kori┼í─Źenje sperme davalaca zakonom nije regulisano zbog komplikovanih pravnih odnosa koji mogu da nastupe u pogledu prava o─Źinstva ako ┼żena ostane bremenita. Da bi se to izbeglo, u zemljama gde se ova metoda koristi obi─Źno se ne daje sperma jednog davaoca, ve─ç se za to koristi koktel na─Źinjen od sperme vi┼íe davalaca, u koji se stavlja tako─Ĺe i sperma mu┼ża, ─Źak i onda kada je jasno da je on apsolutno neplodan. Pri tom se, u slu─Źaju heteroinseminacije, mora voditi ra─Źuna o psihi─Źkim, zdravstvenim i fizi─Źkim kvalitetima davalaca sperme, kao i o apsolutnoj diskreciji, odnosno o anonimnosti kako davalaca, tako i primalaca sperme. Zbog mogu─çnosti preno┼íenja spermom HIV virusa, uzro─Źnika AIDS-a na primaoca, davaoci sperme moraju biti ispitani i u tom pogledu.
Insuflacija jajovoda
Insuflacija jajovoda ili Rubinov test je metoda za ispitivanje prolaznosti jajovoda. Ovu metodu prvi je primenio Rubin 1920. godine. Ona se sastoji u ubrizgavanju vazduha ili ugljendioksida kroz kanal grli─ça u matericu i jajovode a preko njih u trbu┼ínu duplju. Ova intervencija naj─Źe┼í─çe se koristi u dijagnostici i terapiji primarnog i sekundarnog steriliteta, ako su uzrok neplodnosti neprolaznost ili nedovoljna prolaznost jajovoda. Pre kori┼í─çenja ove metode pacijentkinju treba ginekolo┼íki pregledati i ustanoviti u kakvom se stanju nalaze njeni unutra┼ínji polni organi. Ovo je veoma va┼żno da bi se izbegle nepo┼żeljne i opasne komplikacije koje mogu da se jave u toku i posle ove intervencije. Zbog opasnosti od pogor┼íanja postoje─çeg zapaljenjskog procesa ili egzacerbacije ve─ç smirene infekcije, insuflacija se ne srne raditi u vreme akutnih i subakutnih upale organa male karlice i zbog mogu─çnosti preno┼íenja infekcije iz donjih u gornje delove genitalnog trakta. Smireno hroni─Źno upala polnih organa nije kontraindikacija za insuflaciju. Pored infekcije, kao
komplikacija insuflacije jajovoda mogu se javiti ruptura jajovoda i vazdu┼ína embolija, ako se vazduh ubrizgava pod nekontrolisanim pritiskom kroz cervikalni kanal ili ako pri ovome dospe u krvne sudove male karlice. I jedna i druga komplikacija mogu biti vrlo opasne. Da bi se izbegla propagacija infekcije, kao komplikacija koja mo┼że da prati ovu intervenciju, pored ginekolo┼íkog pregleda, svakoj bolesnici pre insuflacije treba pregledati vaginalni sekret, odrediti broj leukocita u perifernoj krvi i sedimentaciju eritrocita. Palpatorna ili spontana osetljivost organa male karlice, kao i patolo┼íka vaginalna flora, ubrzana sedirnentacija eritrocita i znatno pove─çan broj leukocita predstavljaju kontraindikaciju za insuflaciju jajovoda. Da bi se izbegla mogu─çnost rupture jajovoda pri izvo─Ĺenju insuflacije, nu┼żno je u toku ove intervencije meriti pritisak pod kojim se ubrizgava vazduh ili gas u materi─Źnu duplju i kroz nju u jajovode. Ni u jednom trenutku pritisak gasa ne srne da prede 2,5 bara. U po─Źetku je kao sredstvo za ubrizgavanje kori┼í─çen obi─Źan vazduh. Pokazalo se, me─Ĺutim, da ubrizgavanje vazduha mo┼że da dovede do vazdu┼íne embolije, te se poslednjih godina kao manje opasan za insuflaciju koristi samo ugljen-dioksid.
Insuflacija se vr┼íi pomo─çu naro─Źitog aparata koji ima oblik ┼íuplje kanile i ─Źiji se vrh uvla─Źi u kanal grli─ça i kroz koji se sa drugog kraja ubrizgava ugljen dioksid pod pritiskom. stetoskopom se auskultuje predeo donjeg dijela trbuha koji odgovara jajovodima najpre sa jedne a odmah zatim i sa druge strane. ako se pri tome ─Źuje prolazak vazduha iz jajovoda u trbu┼ínu duplju u vidu ┼íitanja to je znak da je jajovod prolazan. ako se ni┼íta ne ─Źuje zna─Źi da vazduh ili gas
ne prolazi u trbu┼ínu duplju, tj. daje jajovod neprolazan. Kod prolaznih jajovoda prelazak vazduha u trbu┼ínu duplju, njegovo nakupljanje i zadr┼żavanje ispod dijafragme dra┼żi peritoneum i dijafragmu, a preko nje i frenikusc, te ┼żena mo┼że da oseti izvestan bol u ple─çkama.
Danas postoje vrlo usavr┼íeni aparati za insuflaciju na kojima se bele┼żi krivulja pritiska u toku intervencije i na taj na─Źin prati uspeh insuflacije. Na osnovu izgleda dobijene krivulje mo┼że se zaklju─Źiti da li su jajovodi prolazni ili nisu i da li u toku intervencije nastaje privremeni spazam jajovoda, koji kasnije nestaje. Insuflacija jajovoda u mnogim slu─Źajevima njihove neprolaznosti daje vrlo dobre dijagnosti─Źke i terapijske rezultate. No, i pored toga, ova metoda ima i nedostatke. Nedostatak insuflacije je u tome ┼íto se njome ustanovljava prolaznost ili neprolaznost jajovoda, a u slu─Źaju neprolaznosti ne mo┼że se lokalizovati mesto prepreke i njene karakteristike.
Insuflaciju je najbolje vr┼íiti izme─Ĺu tre─çeg i sedmog dana po prestanku menstruacije, dok su sluznica jajovoda i materice u po─Źetnoj fazi proliferacije. Pre same intervencije po┼żeljno je bolesnici dati neko od spazmoliti─Źkih sredstava da bi se predupredila pojava spazmodi─Źne kontrakcije jajovoda. Posle insuflacije bolesnica treba da odle┼żi bar 24 sata, kako bi se izbegle pojave upale unutra┼ínjih polnih organa. Po potrebi mogu joj se davati sulfonamidi i antibiotici radi prevencije infekcije.
Histerosalpingografija
I ova metoda, kao i insuflacija jajovoda, slu┼żi prevenstveno za odre─Ĺivanje prolaznosti jajovoda, a zatim, ┼íto je jo┼í va┼żnije i ┼íto predstavlja njeno preimu─çstvo, za lokalizaciju eventualnih prepreka u njima, za ustanovljavanje oblika i pravilnosti lumena tuba i materi─Źne ┼íupljine i za otkrivanje izvesnih nepravilnosti, patolo┼íkih procesa i izraslina na sluznici materice i jajovoda. Histerosalpingografija se sastoji u ubrizgavanju kontrastne mase kroz kanal grli─ça materice u materi─Źnu ┼íupljinu i jajovode, a preko njih, ako su prolazni u trbu┼ínu duplju. U toku ubrizgavanja kontrasta na─Źini se rendgenski snimak na kome se vidi kanal grli─ça, ┼íupljina materice i lumeni jajovoda sa eventualnim patolo┼íkim promenama na njima. Za sprovodenje histerosalpingografije koriste se uljani i vodeni rastvori kontrastnih sredstava. Uljana sredstva daju jasniju sliku, ali se na njima te┼że ocrtava reljef sluznicc materice i jajovoda. Pored toga ┼íto se te┼że i sporije resorbuju, ona mogu prelaskom u krvne sudove da dovedu do masne embolije. Vodeni rastvori kontrastnih sredstava br┼że se resorbuju, ne uzrokuju masnu emboliju i daju precizniji reljef ispitanih sluzokoza, ali je sam snimak ponekad manje jasan. Ipak, danas se sve vi┼íe koriste usavr┼íeni vodeni rastvori kontrastnih sredstava.
Pri vr┼íenju histerosalpingografije, pored neposredne rendgenskopije i rendgenskog snimka na─Źinjenog istovremeno sa ubrizgavanjem kontrasta, uz kontrolu pritiska pod kojim se kontrast ubrizgava, neophodno je na─Źiniti nekoliko kontrolnih snimaka. Vreme kada ─çe se na─Źiniti kontrolni snimci zavisi od toga da li se koriste uljana ili vodena sredstva. Prilikom upotrebe uljanih sredstava poslednji kontrolni snimak vr┼íi se posle 24 sata, a vodenih odmah posle ubrizgavanja, a najkasnije posle nekoliko sati.

Histerosalpingografija se naj─Źe┼í─çe koristi u dijagnostici i terapiji steriliteta opstrukcionog porekla. Osim toga, ona se kao pomo─çna metoda koristi u dijagnostici genitalne tuberkuloze, benignih, pa ─Źak i malignih tumora materice i jajovoda, amenoreje, a ponekad i intaktne tubarne trudno─çe. Nadalje, ona ima veliki dijagnosti─Źki zna─Źaj za ustanovljavanje razvojnih anomalija unutra┼ínjih polnih organa, a koristi se i kao metoda za diferencijalnu dijagnozu u razlikovanju materice od genitalnih i ekstragenitalnih tumora male karlice.
U toku histerosalpingografije mogu se javiti komplikacije sli─Źne komplikacijama pri insuflaciji jajovoda. To su infekcija, niptura jajovoda i masna embolija, ako se koriste uIjna kontrastna sredstva. Pa┼żljivom pripremom bolesnice pre intervencije i pravilno kori┼í─çenom tehnikom, uz po┼ítovanje osnovnih medicinskih principa asepse i antisepse, pomenute komplikacije mogu se redukovati do krajnjih granica. U vezi sa tim, da bi se predupredilo ┼íirenje infekcije, pored obaveznog ginekolo┼íkog pregleda pre ove intervencije, treba svakako izvr┼íiti bakteriolo┼íki pregled vaginalnog razmaza i odrediti broj leukocita i brzinu sedimentacije eritrocita. Histerosalpingografija srne da se radi samo ako ne postoje znaci upale i osetljivost unutra┼ínjih polnih organa ┼żene i ako su navedeni laboratorijski nalazi u normalnim vrednostima. Da bi se izbegla ruptura jajovoda, u toku intervencije ubrizgava se, prema prostranstvu matericne duplje najvi┼íe do 8 ccm kontrastnog sredstva pod odre─Ĺenim maksimalnim pritiskom koji ne srne da prelazi 2,5 bara. Opasnost od embolije ne postoji pri kori┼í─çenju vodenih rastvora kontrastnih sredstava, zbog ─Źega se ona danas uglavnom i upotrebljava.
Posle histerosalpingografije, koju je bolje ne vr┼íiti ambulantski, ┼żena treba da ostane tri dana u postelji da bi izbegla eventualnu infekciju. Neki ginekolozi radi prevencije upale preporu─Źuju da ┼żena uzima nekoliko dana sulfonamide i antibiotike.
Insuflaciju jajovoda i histcrosalpingografiju, kao metode koje u sebi kriju znatne opasnosti u pogledu eventualnih komplikacija, treba koristiti na kraju ispitivanja, kada se isklju─Źi postojanje svih ostalih razloga za neplodnost ┼żene.
Terapija steriliteta
Terapija steriliteta po ustanovljenju njegovog uzroka sastoji se u otkrivanju tog ili tih uzroka. Ona se sprovodi konzervativnim, banjskim ili operativnim postupcima i metodama.
U le─Źenju steriliteta i lekar i bolesnica treba da su upomi i istrajni. Le─Źenje ponekad mora dugo da se sprovodi da bi dovelo do ┼żeljenog rezultata. Ono mora da bude raznovrsno i da u sebi uklopi kombinovanje vi┼íe konzerevativnih metoda, uklju─Źuju─çi, ako je to potrebno, i davanje hormona. Nadra┼żajna medikamentoza, banjska i terapija zra─Źenjem koriste se u slu─Źajevima nepotpune prolaznosti ili obliteracije jajovoda, a takode i njihove nedovoljne razvijenosti pra─çena hipofunkcijom, prvenstveno ovarijuma. Ve─ç ovim metodama le─Źenja ponekad se uspeva da se na jajnicima provocira ovulacija. Podsticanje ovulacije, me─Ĺutim, u indikovanim slu─Źajevima naj─Źe┼í─çe zahteva ozbiljnije hormonsko le─Źenje. Ono se sprovodi ovarijalnim hormonima, koji se obi─Źno daju cikli─Źno, na taj na─Źin ┼íto se u prvoj fazi ciklusa aplikuju estrogeni, a u drugoj progesteron. Ovakav na─Źin davanja hormona koji imitira njihovo normalno javljanje u ciklusu deluje prvenstveno na endometrijum, a s druge sirane, po prestanku ove terapije koja traje po nekoliko meseci, javlja se tzv. Rebound efekat, koji ─Źesto dovodi do pojave ovulacije i do eventualnog nastajanja graviditeta. Ipak, ovakvi slu─Źajevi prili─Źno su retki, te je radi izazivanja ovulacije ponekad indikovano davanje gonadosiimulina i klomifena. Za razliku od primene ovarijalnih hormona, koja je pri kratkotrajnom davanju u umernenim dozama, po pravilu, ne┼íkodljiva, davanje gonadotropnih hormona i klomifena mo┼że biti pra─çeno ozbiljnim komplikacijama. Zato ovu terapiju treba sprovoditi samo u odabranim slu─Źajevima, kod kojih ovulacija nije mogla biti izazvana drugim terapijskim metodama. Isto tako, ovu terapiju treba prepustiti iskusnim ginekolozima i endokrinolozima koji se posebno bave ovom problematikom. Od gonadotropnih hormona u terapijske svrhe za izazivanje ovulacije koristi se prvenstveno hormon prednjeg re┼żnja hipofize humanog porekla, industrijski dobijen iz mokra─çe ┼żena posle menopauze ih, ┼íto je manje efikasno, hormon dobijen iz seruma ┼żdrebnih kobila. Bilo koji od ova dva hormona da se koristi, daje se u cikli─Źnoj kombinaciji sa horionskim gonodotropinom. Opasnost od komplikacija prilikom stimulisanja ovulacije gonadotropnim hormonima i klomifenom mo┼że poticati od predoziranja, odnosno od prekomeme stimulacije. No, ova opasnost mo┼że se javiti i pored obazrivosti u pogledu doziranja tokom le─Źenja, jer kod razli─Źitih osoba postoje velike individualne razlike u reagovanju na pomenute preparate. Naj─Źe┼í─çi znaci predoziranosti su bolovi u donjem delu trbuha, sa lako pove─çanim i cisti─Źnim, osetljivim jajnicima pri palpaciji. U te┼żim slu─Źajevima jajnici se uve─çavaju do veli─Źine koko┼íjeg jajeta, pa i vi┼íe, pri ─Źemu izgledaju kao napete, elasti─Źne ciste. U najte┼żim slu─Źajevima, sa vrlo brzim tokom, uz ciste na jajnicima mo┼że da se javi ascit i hidrotoraks. I pored te┼íke klini─Źke slike, kod ovakvih komplikacija ne treba ┼żuriti sa operacijom. Naj─Źe┼í─çe je dovoljno da se trbu┼ína duplja punkcijom oslobodi ascita. pa da se stanje bolesnice popravi. U pojedinim situacijama hiperstimulacije ili preosetljivosti jajnika sa zna─Źajnom cisti─Źnom degeneracijom opisani su slu─Źajevi spontane rupture ciste ili rupture pri palpaciji tokom pregleda. Isto tako, bilo je i slu─Źajeva torkvacije peteljke ciste. Ukoliko se pojave simptomi rupture ciste ili torkvacija, mora se hitno intervenisati.
Prekomerna stimulacija jajnika mo┼że se ispoljiti i vc┼ícstrukim ovulacijama pra─çenim vi┼íeplodnom trudno─çom, koja nije retka pojava pri potrebi gonadotropnih hormona, a naro─Źito klomifena. Kako stimulacija ovulacije ovim medikamentima spada u domen specijalista, o njenoj prakti─Źnoj primeni ne─çe ovde biti reci.
Pored konzervativne, za le─Źenje steriliteta mo┼że da se koristi i operativna terapija. Operativna terapija sprovodi se uglavnom kod opstrukcionih smetnji u jajovodima i materici. Dosad, na┼żalost, operativne metode le─Źenja neplodnosti nisu dale zadovoljavaju─çe rezultate. Ovo, pre svega, va┼żi za operativnu resekciju i implantaciju jajovoda, razne vrste plastike jajovoda i intrauterinu implantaciju jajnika. Ovo zbog toga ┼íto i posle plasti─Źne operacije na jajovodima uskoro dolazi di ponovne obliteracije njihovog lumena. Zato rezultati i najpoznatijih autora koji su primenjivali rekonstrukciju prolaznosti jajovoda ne prelaze 10 do 15% uspeha. Poslednjih godina, me─Ĺutim, izvesne nove metode daju nade da ─çe se uspeh i ovde pobolj┼íati. Tome doprinose savr┼íenije operativne metode, kao i pobolj┼íane preoperativne pripreme i, jo┼í vi┼íe, postoperativna nega. U toku operacije ponovnog otvaranja za─Źeplienih jajovoda pored skalpela i elektri─Źnih no┼żeva poslednjih godina sve se vi┼íe koristi laserska tehnika kojom se manje traumatizuje tkivo jajovoda i posti┼że bolja hemostaza a postoperativno se vr┼íe u─Źestale instilacije da se o─Źuva postignuta prolaznost jajovoda.

Planiranje porodice 2.33/5, (46.67%), 3
  • Share on Tumblr

One Response to Planiranje porodice

  1. Various thanks seeing that this surprising details. It actually assisted me finished!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>