PATOLOGIJA TRUDNOĆE

trudnoca

trudnoca

Bolesti i trudnoća
Trudnoća predstavlja u fiziološkim granicama promjenjeno stanje žene u vremenskom periodu od začeća pa sve do porođaja ili abortusa. U to vrijeme u organizmu trudnice razvija se novo biće, koje ona snadbjeva kiseonikom, vitaminima, energetskim i gradivnim materijalom, a oslobađa razgradnih produkata metabolizma, i koje je sve do porođaja sa spoljašnjom sredinom u kontaktu isključivo preko majke. Jasno je da su zato, kako organizam majke a posebno po život važni njeni parenhimatozni organi tokom trudnoće veoma opterećeni i prinuđeni da koriste svoju rezervnu snagu. Ako su ti organi prethodno oštećeni ili ako obole za vrijeme trudnoće, njihova rezervna snaga se iscrpljuje, te se smanjuje i mogućnost da oni svojom funkcijom odgovore potrebama majke i ploda. Zato, u principu, bilo da su postojale ranije ili da su se javile u toku nošenja ploda sve bolesti nepovoljno utiču na tok i ishod trudnoće i porođaja. Iz istog razloga i trudnoća dovodi do pogoršanja postojećeg oboljenja.

Prolaps posteljice – Od uteroplacentne apopleksije treba razlikovati vrlo rijetko stanje potpunog prijevremeno odvajanja posteljice i njenog izbacivanja u II porođajnom dobu, neposredno prije rođenja deteta. To stanje naziva se prolaps posteljice i nije praćeno simptomima uteroplacentne apopleksije. Ponekad se odljuštivanje i izbacivanje posteljice odigra takvom brzinom da se čak i dijete može roditi živo.

KLINIČKA SLIKA
Klinička slika prijevremenog odljuštivanja normalno usađene posteljice zavisi od površine odljuštene posteljice i od etioloških momenata koji su izazvali ovo stanje. U principu, po težini mogu se razlikovati tri oblika bolesti: lak, srednje težak i najteži.

U najlakšoj formi bolesti, kada se odljube neznatni dijelovi posteljice, ovo stanje može proći bez uočljivih simptoma ili su simptomi nekarakteristični, pa može proteći potpuno nezapaženo. U takvim slučajevima žena može osjetiti kratkotrajan lak bol u abdomenu. Obično do krvarenja ne dolazi. Da se nešto dešavalo sa posteljicom, otkrije se tek poslje porođaja, kada se na posteljici nađu stari hemoragični infarkti.

U srednje teškom obliku – u pitanju je nešto veća površina posteljice, pa su i simptomi bolesti izraženiji. Obično nastaje lako spoljašnje krvarenje. Krv je tamnocrvena i sa ugrušcima. Krvarenju prethode i prate ga slabije izraženi bolovi u trbuhu i slabije izražena osjetljivost uterusa pri palpaciji. Obično se u takvim slučajevima srčani tonovi ploda pokazuju znake patnje ploda, a to potvrđuju i živahni pokreti ploda.
Ukoliko daljnje odljuštivanje posteljice prestane, stanje majke, kao i stanje ploda, može se popraviti i trudnoća, odnosno porođaj, može se nastaviti bez daljih teškoća.

Teže oblike uteroplacentne apopleksije relativno često prati poremećaj u koagulaciji krvi, a takode i promjene na bubrezima, koje mogu uzrokovati privremenu oliguriju, pa čak i anuriju.

Uteroplacentna apopleksija
(Kuvelerov sindrom)
Najteži oblik privremenog odljuštivanja posteljice, smatra se i jednim vidom kasnih graviditetnih toksikoza.

Karakteriše prijevremeno odljuštivanje većih površina posteljice uz znatne degenerativne promjene na miometrijumu, koji je prožet i imbibiran krvlju i tigrasto prošaran.

Trudnica je u veoma teškom stanju. Ona oseti
 Iznenadan jak bol u trbuhu
 Praćen mukom i nagonom za povraćanjem.
 Filiforman puls i loše opšte stanje
 Jako nizak pritisak (u početku kolebljiv, uskoro upadljivo nizak)
 Trbuh napet i osetljiv,
 Materica veoma, uvećana, materični zid tvrd kao daska.
 Krvarenje iz uterusa je relativno umjereno a krv je tamna i bez ugrušaka zbog hipofibrinigenemije. Gubitak krvi je mnogo veći i ide na račun krvi koja se nakuplja retroplacentarno i imbibira miometrijum i druge unutrašnje polne organe.
 Uginuće ploda i nestanak njegovih srčanih tonova i pokreta ide kao posljedica svega opisanog

Dakle slika hemoragičnog šoka koji se ne može objasniti umjerenim krvarenjem iz uterusa, sa bolom u trbuhu u smrću ploda

DIJAGNOZA
Postavlja se na osnovu opisanih simptoma.
Kod teških oblika bolesti dijagnoza se postavlja na osnovu
 izgleda bolesnice – hemoragični šok
 uvećanja i napetosti uterusa
 krvarenja iz uterusa, izgleda i kvaliteta krvi koja otiče iz vagine i
 stanja ploda
Kod lakših oblika bolesti uz nedovoljno razvijenu kliničku sliku, može ponekad biti veoma teško.
Diferencijalno-dijagnostički
 placenta previja,
 akutni abdomen druge etiologije
 krvarenje iz vaza previja
 ruptura uterusa
PROGNOZA
Trudnica – može umreti od iskrvarenja i šoka prije i u toku porođaja, od naknadne uremije i infekcije i od osnovne bolesti ukoliko je prijevremeno odljuštivanje posteljice bilo udruženo sa teškom eklampsijom. Smrtnost se zadnjih godina jako smanjila.
Plod – ima veoma nepovoljnu prognozu. Intrauterina smrt ili oštećeno dijete nesposobno za vanmaterični život. Izuzetno, samo u lakšim, nepotpunim slučajevima uteroplacentne apopleksije, kada se interveniše na samom početku razvoja bolesti, može se ponekad dobiti živo novorođenče.
TERAPIJA
Za najlakše i lake oblike prijevremenog odljuštivanja posteljice nije potrebna nikakva terapija. Tu se trudnoća obično bez teškoća razvija do porođaja.
U teškim slučajevima, i bez mešanja sa strane, uskoro posle pojave simptoma javljaju se materične kontrakcije i nastupa spontani porođaj. U stvari, u terapiji je glavno dovršenje porođaja. Brzo pražnjenje uterusa veoma je važno jer smanjuje krvarenje. Najbolje je otvaranje vodenjaka čime smanjuje se intraabdominalni pritisak, popušta napetost uterusa, sprečava se nastajanje poremećaja u koagulaciji krvi i izazivaju spontane kontrakcije uterusa. Ukoliko se kontrakcije uterusa ne jave posle nekoliko sati, uz davanje spazmolitičkih i analgetskih sredstava, treba otpočeti obazrivu primenu uterotonika u kap po kap intravenskoj infuziji. Naravno potrebna je nadoknada izgubljene krvi, tečnošću ili punom svježom krvlju, a ako se ustanovi hipofibrinogenemija daje se čisti fibrinogen – 2-4gr.
U naročito teškim slučajevima treba izvršiti carski rez.

U toku postupka osnovnu pažnju treba posvetiti majci, jer je plod uginuo ili je toliko oštećen da čak i ako se rodi živ, često neće biti sposoban za vanmaterični život.

Koagulopatije u akušerstvu
Poremećaj u zgrušavanju krvi veoma je opasna ali retka komplikacija u akušerstvu. Najčešće je izazvan smanjenom količinom fibrinogena ili, rjeđe, pojačanom fibrinolizom u krvi trudnice, odnosno porodilje.
U akušerstvu koagulopatija može da se javi,
 prije svega, kod prijevremenog odljuštivanja normalno usađene posteljice,
 kod obilnih krvarenja obično praćenih hemoragičnim šokom, kao što mogu biti krvarenja u toku odljuštivanja posteljice, atonije ili rupture uterusa i placente previje
 kod zadržavanja uginulog ploda u materici (missed abortion ili missed labor).
KOAGULOPATIJA U SLUČAJEVIMA PRIJEVREMENOG ODLJUŠTIVANJA
Posljedica je hipofibrinogenemije. Naime poznato je da se u posteljičnom tkivu i u tkivu decidue nalazi tromboplastin sa izuzetno aktivnom trombokinazom koja dovodi do vrlo brzog zgrušavanja krvi na odljuštenim delovima posteljice. Na taj način zaustavlja se krvarenje iz placentni krvnih sudova i štiti se plod od intrauterine asfiksije. Kako se kod prijevremenog odlubljivanja posteljice oslobađa veća količin trombokinaze nego što je potrebno za hemostazu, ona dolazi u intervilozne prostore i taloži fibrinogena iz krvi majke u retroplacentnom hematomu, a pored toga tromboplastin dospjeva u izvjesnoj količini i u materične vene, te se i u njima, kao i u bližim krvnim sudovima, oko uterusa stvaraju fibrinski trombovi. Zbog toga u majke opada nivo fibrinogena. Ovakvo stanje obično praćeno sklonošću ka krvarenju koje ne pokazuje tendenciju ka spontanom zaustavljanju. Opasnost od krvarenja je veća zbog to što ovaj poremećaj često upotpunjava pojava reaktivne fibrinolize.Kod prijevremenog oljuštenja taloženje fibrinogena odigrava se vrlo brzo, pa hipofibrinogenemija nastaje akutno. Na ovaj način može da se izgubi polovina do dve trećine celokupnog fibrinogena u krvi porodilje. Hipofibrinogenemija se pojačava daljim krvarenjem.
KOAGULOPATIJA KOD OBILNOG KRVARENJA
Prilikom krvarenja u toku operativnih intervencija u porođaju, kod atonije ili rupture uterusa i kod placente previje sa izgubljenom krvlju gubi se i fibrinogen, koji se nalazi u njoj. U ovakvoj situaciji hipofibrinogenemija nastaje postepeno, a količina izgubljenog fibrinogena srazmjerna je količini izgubljene krvi. U slučajevima kada gubitak krvi dostigne 1,5 do 2 litra, porodilja može da izgubi trećinu do polovine ukupnog fibrinogena.
Sama hipofibrinogenemija nebitno na koji način nastala, ne mora obavezno dovesti do poremećaja koagulacije i krvarenja koje se spontano ne zaustavlja. Prosječno kod svakog trečeg slučaja hipofibrinogenemije ispod 150 mg% (normalno je 400-600 jer se kod trudnice pred porod povećava) se javlja krvarenje i nekontrolisano krvarenje (nekontrolisano krvarenje u pravilu treba da nastane kada konc padne na ispod 150 mg%)

Krvarenje koje nema tendenciju ka spontanom zaustavljanju nastaće tek kad se uz postojeću hipofibrinogenemiju jave i drugi faktori koji sadejstvuju u nastajanju koagulopatije. Kao što je pojačana reaktivna fibrinoliza, cirkulatorni kolaps izazvan osnovnom bolešću (npr. Eklampsija), veći gubitak krvi drugim uzrocima – operacija.
HIPOFIBRINOGENEMIJA KOD MISSED ABORTIONA ILI MISSED LABORA
Kad se uginuli plod više sedmica zadrži u materici. Pretpostavlja se da nastaje kao, posljedica djelovanja enzima koji potiču od posteljice koja pretrpljuje proces autolize. Ovi enzimi između ostalog, denaturišu fibrinogen u krvi trudnice.
Prava hemoragična dijateza u ovim slučajevima je rijetka i nastaje tek prilikom pražnjenja uterusa.

DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja ispitivanjem faktora koagulacije. No, i bez komplikovanih laboratorijskih analiza dijagnoza se može postaviti veoma uprošćenim testovima.
Približno ocenjivanje hipofibrinogenemije vrši se na taj način što se

 Prvi test – ispitivanje vrijednosti fibrinogena u krvi
o U epruvetu stavi 5 ml krvi dobijene iz vene porodilje.
o Ako 10 minuta posle ne nastupi koagulacija znači da je fibrinogen manji od 150mg%
o Kod normalne krvi, 8 do 10 minuta poslje toga u epruveti će se stvoriti krvni ugrušak koji će zahvatiti oko 40% ukupne zapremine krvi. Krvni ugrušak pola sata posle zgrušavanja neće moći da se razori mućkanjem.

 Drugi test – ispitvanje da li u krvi ima inhibitora koagulacije
o 5 ml venske krvi porodilje, koja neće da koaguliše, dodamo 5 ml krvi zdrave osobe.
o Ako se pomešana krv ne zgruša, znači da u krvi bolesnice postoje inhibitori koagulacije.
o
 Treći test – povećana sposobnost fibrinolize u krvi bolesnice.
o Pošto se isključi prisustvo inhibiiora koagulacije, krv bolesnice izmešana sa odgovarajućom količinom krvi zdrave osobe, sa krvnim ugruškom stvorenim u toj mješavini, ostavi se 1 sat na sobnoj temperaturi.
o rastvaranje krvnog koaguluma znak je nenormalno pojačane fibrinolize.
o Ako se krvni ugrušak očuva i poslje tog vremena, znači da u krvi bolesnice fibrinolitička aktivnost nije pojačana.
TERAPIJA
Ako se ustanovi da je obilno krvarenje posljedica hipofibrinogenemije, mora se hitno nadoknaditi izgubljeni fibrinogen.
 To se može postići transfuzijom krvi, samo su za to potrebne velike količine krvi (1.5 do 3 litra). U tu svrhu bolja je sveza,
 Najbolje intravensko davanje konzervisanog fibrinogena. Za postizanje brze hemostaze obično je dovoljno ako se upotrebi 2 – 4 grama humanog fibrinogena.

Ako se davanjem fibrinogena i antišokterapijom ne zaustavi krvarenje, smatra se da je pojačana fibrinoliza uzrok poremećene koagulobilnosti krvi – blokirati enzime fibrinolize
 Transiol – 25 000 jedinica ili
 ε-aminokapronskom kiselinom početnom dozom od 4 grama.
Terapiju koja može biti spasonosna treba nastaviti kap po kap infuzijom, i to svakog narednog časa po 25 000 jed. trasilola ili 0.5-lg epsilon-aminokapronske kiseline sve dok se ne postigne uspešna hemostaza.

U terapiji treba biti obazriv jer
 pretjerane doze fibrinogena mogu biti praćene povećanom sklonošću ka trombozi u babinjama, a
 predoziranje antifibrinolitičke terapije favorizuje, naročito u stanju šoka, nastajanje fibrinskih embolija u perifernim krvnim sudovima.
Vasa praevia
Krvarenje u porođaju može izuzetno da se javi i iz prekinutih vaza previja. To su sudovi pupčanika koji se ne usađuje na posteljicu nego na plodove ovojke. Ukoliko ti sudovi od pupčanika prema posteljici prelaze preko vodenjaka, onda su u pitanju vasa praevia.

U takvoj situaciji moguća je njihova povreda pri spontanom prskanju ili pri namemom prekidanju vodenjaka. Ako se to desi, javlja se krvarenje, od koga majci ne preti opasnost, ali zbog koga može nastati iskrvarenje i intrauterina smrt ploda.

Klinički, ovo krvarenje veoma je slično krvarenju iz placente previje. No, dok kod vazaprevija, u stvari, krvari plod, dotle kod placente previje krvari porodilja. Zato je, po pravilu, krvarenje iz placente previje obilnije i praćeno je promenom opšteg stanja porodilje u smislu pojave znakova sekundarne anemije. Pri krvarenju iz vaza previja majka ne krvavi, te se i njeno opšte stanje ne menja.

Dijagnoza krvarenja iz prekinutih vaza previja postavlja se unutrašnjim pregledom trudnice ili porodilje i mikroskopskim pregledom krvi koja otiče iz vagine. U krvi se nadu eritrociti i eritroblasti ploda.
Terapija ovog po plod veoma opasnog stanja je operativna i sastoji se u brzom dovršenju porođaja, obično carskim rezom ako je plod živ. Ako je plod uginuo, porođaj se sprovodi bez žurbe, vaginalnim putem.

Nepravilnosti i komplikacije u trudnoći i porođaju koje potiču od ploda
Nepravilnosti i komplikacije prilikom porođaja mogu poticati od sva tri faktora koji u njemu učestvuju: od ploda, prirodnih porođajnih snaga i porođajnih puteva.

Nepravilnosti i komplikacije prilikom porođaja koje potiču od ploda mogu biti izazvane
 njegovim nepravilnim položajem,
 disproporcijom između ploda i karlice majke izazvanom jednim od defleksionih, najčešće čeonim držanjem ploda, i disproporcijom nastalom preteranim rastom ploda kod normalne karlice majke. Isto tako, i kod nakaznosti ploda, naročito ako je reč o hidrocefalusu, tumorima na telu ploda ili sraslim blizancima, mogu nastupiti teškoće i komplikacije u porođaju.

Znatnija nesrazmjera između ploda i karlice majke može biti uzrok manje ili više izražene distocije, zavisno od stepena disproporcije.

Defleksiona držanja ploda
Defleksiona držanja ploda kod prednjačeće glavice relativno su retka u porođaju (1% svih porođaja). Različiti su uzroci koji favorizuju defleksiona držanja glavice ploda. Ona koja:
 potiču od ploda: viđaju se kod anencefalije i kod tumora na vratu ploda,
 potiču od porodilje: hidramnion, nesrazmjera između glavice ploda i karlice majke, bilo da je reč o velikoj glavici ili suženoj karlici majke, zatim nisko usađena posteljica, ili previja, tumori na materici. Ponekad i slabe porođajne kontrakcije uterusa mogu bili značajan faktor za nastajanje deileksije glavice.

Mehanizam porođaja u slučajevima defIeksionih držanja ploda u osnovi je različit od mehanizma kod potiljačnog stava. Isto tako, iako se odvija prema istim principima kod svih defleksionih držanja, ima izvjesnih malih odstupanja u mehanizmu porođaja kod svakog od defleksionih stavova, zbog čega treba posebno izložiti osnovne principe porođaja za svaki od njih.
TEMENI STAV PLODA (PRESENTATIO PARIETALIS)
Temeni stav je najmanji stepen defleksije. Tu je tačka vodilja u porođaju predeo velike fontanele, a plod kroz porođajni kanal prolazi fronto-okcipitalnim prečnikoni i obimom

diameter fronto-occipitalis (12cm) i circumferentio fronto-occipitalis (34cm).
Tačka vodilja je velika fontanela.

On se češće vida kod pljosnatih karlica gdje bitemporalni prečnik lakše stupa u karlični ulaz od biparijetalnog. Isto tako, uzrok temenom stavu može biti okrugla glavica kod prostrane karlice i mlitavog karličnog dna usled čega se glavica lako spušta kroz karlicu majke ne nailazeći na ozbiljniji otpor koji bi je prinudio da izvrši fleksiju. Uzroci mogu biti i tumori na vratu ploda, nisko usađena posteljica i ispala ručica.

1. Kod temenog stava na ulazu karlice sutura sagitalis je poprečno postavljen i pod dejstvom porođajnih kontrakcija glavica vrši laku defleksiju. Zbog toga se, pri unutrašnjem pregledu, nađe da je velika fontanela nešto niže spuštena od male. Sutura sagitalis je poprečno, a mala i velika fontanela su, zavisno od smeštaja ploda, na levoj ili desnoj strani.

2. Pri prolazu kroz porođajni kanal glavica vrši unutrašnju rotaciju, tj. obrne se oko svoje uzdužne osovine za 90 stepeni, te se na taj način postepeno licem okreće prema simfizi. Zbog toga će, pri unutrašnjem pregledu, dok je glavica u visini interspinalne linije, odnosno u sredini karlice, sutura sagitalis biti u jednom od kosih prečnika, velika fontanela levo ili desno, zavisno od smeštaja ploda, i prema napred, a mala fontanela biće na suprotnoj strani i pozadi. Velika fontanela je spuštena niže od male, pa se lakše opipava pri pregledu.
Kad glavica prede interspinalnu liniju i side do izlaza karlice, unutrašnja rotacija se dovršava, sutura sagitalis je u pravom prečniku izlaza, a ispod simfize se opipava velika fontanela. U toj fazi porođaja mala fontanela je pozadi, u sakralnom udubljenju i znatno više od prednjačećeg velike fontanele, pa je teže pristupačan palpaciji.

3. Pod dejstvom porođajnih kontrakcija uterusa i napona, na izlazu karlice najpre se pomalja i rađa predio velike fontanele i teme ploda, pa se predelom glabela, odnosno očnih lukova, plod oslanja o donju ivicu simfize i vrši treću rotaciju savijanje glavice, odnosno fleksiju. Ponekad, kao hipomohlion umjesto glabele može da posluži neka tačka na čelu između očnih lukova i kosmatog dijela glavice, zavisno od njenog stepena opružanja. U toku savijanja glavice oko tačke oslonca, posle temena rada se potiljak, pa se glavica opruža, te se ispod simfize rodi koren nosa, lice ploda i brada.

4. Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema simfizi. U to vreme ramena prolaze kroz porođajni kanal i vrše unutrašnju rotaciju. Glavica koja se već rodila prati obrtanje ramena i vrsi četvrtu radnju spoljnu rotaciju, pri čemu se licem okreće onoj strani majke u koju je gledala i intrauterino. Potom se rađaju ramena i ostali dio trupa uobičajenim mehanizmom (najpre gornje, prednje rame, potom donje, zadnje), kao i kod potiljačnog stava.

Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir zadnji potiljačni stav kod koga je prognoza zbog maksimalne fleksije glavice nepovoljnija, iako se glavica rada manjim prečnikom i manjim obimom. Dijagnoza jednog i drugog stava postavlja se unutrašnjim pregledom. Pri tome je tokom celog porođaja, i pored u principu istih rotacija glavice, kod temenog stava tačka vodilja velika, a kod potiljačnog stava mala fontanela. U diferencijalnoj dijagnozi presudno je, prema tome, koji je od temenaca niži, te se lakše može opipati. Kad je za palpaciju pristupačniji velika fontanela, onda je u pitanju temeni, a kad se lakše palpira mala fontanela, u pitanju je zadnji potiljačni stav glavice.
Zbog toga što je kod temenog stava u defleksiji glavica ploda oslanjajući se o donju ivicu simfize predelom čela, lako se rada vršeći fleksiju, iako izlazi obimom od 34 cm. Nasuprot tome, iako je obim s kojim se rada kod potiljačnog stava najmanji, odnosno 32 cm, zbog toga Što je već u maksimalnoj fleksiji, glavica se, pošto ne može dalje da se flektira, teško rađa preko međice, pa je važno da se na vrijeme postavi diferencijalna dijagnoza između temenog i zadnjeg potiljačnog stava.

Najzad, treba znati da zbog toga što glavica pri temenom stavu kroz porođajni kanal prolazi većim obimom i prečnikom nego kod prednjeg potiljačnog stava, kod plodova normalne veličine ili krupnijih plodova doba istiskivanja može biti nešto produženo. Iz istih razloga pritisak na međicu je pri izlasku prednjačećeg dijela veći zbog čega preti opasnost od većih rascjepa, te se preporučuje da se na vrijeme uradi epiziotomija.
ČEONI STAV PLODA (PRESENTATIO FRONTALIS).
On predstavlja srednji stepen defleksije glavice i zbog toga što opružena glavica kroz porođajni kanal prolazi najvećim prečnikom i najvećim obimom – ovaj stav je najnepovoljniji za porođaj od, svih defleksionih stavova kada prednjači glavica.
diameter mentooccipitalis (13,5cm), circumferentio mentooccipitalis (36cm). Tačka vodilja je čelo.

Od uzroka najčešći su sužena karlica, nesrazmera između glavice ploda i karlice majke, prostrana karlica i mala glavica koja ne nailazi na otpor u toku rađanja, nisko usađena posteljica, prijevremeni porođaj, spadanje ručice pored glavice, tumori na vratu ploda, nakaze, kao i mlitav trbušni zid porodilje. U mnogim slučajevima pravi razlog čeonom stavu ploda ne može se ustanoviti.

Dijagnoza
Već pri spoljnom pregledu, na osnovu
 gotovo horizontalne ili samo lako iskošene vratne brazde, sa
 potiljkom nešto višim od bradice, može se posumnjati na čeoni stav ploda.
 Slušanje srčanih tonova ploda – koji se često i pri čeonom stavu, kao i pri ličnom, jasnije čuju na strani na kojoj su sitni delovi ploda.

Unutrašnji pregled može mnogo pomoći u dijagnozi ukoliko se na prednjačećem delu nije već prije pregleda stvorio veći porođajni naduv koji otežava orijentaciju. U svakom slučaju, pri unutrašnjem pregledu
 opipavaju se: koren nosa, očni lukovi i čeoni šav glavice. Kakav će biti odnos ovih delova ploda prema porođajnom kanalu, zavisiće od toga u kojoj se ravni male karlice nalazi glavica, odnosno koliko je porođaj napredovao.

Spontani porođaj pri čeonom stavu moguć je samo ako je karlica vrlo prostrana ili glavica ploda mala. Povoljno je što se dešava da izvjesni primarni čeoni stavovi pri prolasku ploda kroz porođajni kanal pređu spontano u tjemeni ili lični, što pripomaže porođaju.

Inače je porođaj u slučajevima čeonog stava produžen, česi o težak i komplikovan, te zahteva lekarsku pomoć i intervenciju. Usled nepovoljne prognoze danas se mnogi čeoni stavovi, za koje se pri pokušaju spontanog porođaja vidi da neće ići, blagovremeno povoljno završavaju carskim rezom. Inače, mehanizam porođaja pri čeonom stavu je sledeći:

1. Glavica je frontalnim šavom u ulazu karlice postavljena poprečno i pod dejstvom porođajnih bolova vrši prvu radnju defleksiju. Pri tome se pri unutrašnjem pregledu u karličnom ulazu opipavaju: čelo, horizontalno postavljena sutura frontalis, očni lukovi i koren nosa.

2. Prolazeći kroz porođajni kanal glavica se obrće za 90°. te je sutura frontalis u sredini karlice postavljena u kosi, a na izlazu u pravi prečnik karlice. To je druga radnja, odnosno unutrašnja rotacija glavice.

3. Na izlazu iz porođajnog kanala najpre se rada čelo koje je okrenuto prema simfizi. O donju ivicu simfize oslanja se predeo zigomatičnih kostiju ili gornjih vilica, pa plod vrši treću rotaciju fleksiju glavice. U tom momentu treba načiniti epiziotomiju i štititi međicu.

4. Kad se rodi glavica, ona je okrenuta licem prema simfizi. Prateći prolazak ramena kroz porođajni kanal tek rođena glavica vrši četvrtu radnju, tj. spoljašnju rotaciju i okreće se prema strani majke u koju je gledala i intrauterino. Trup i ramena rađaju se. kao i u slučajevima potiljačnog stava ploda.

Pri čeonom stavu ploda, porođaj je otežan i time što se glavica zbog čvrstine kostiju lica i baze lobanje teže prilagodava porođajnom kanalu. Po izlasku, zbog pritiska koji trpi u toku rađanja i zbog naduva koji se stvara na prednjačećem delu, glavica je u priličnoj meri deformisana i ima izgled piramide.

Potrebno je još jednom istaći da je u slučaju kad se očekuje težak porođaj pri čeonom stavu bolje na vrijeme uraditi carski rez nego izložiti riziku majku, a naročito plod. Vaginalne akušerske operacije, kao što su forceps i vakuumekstraktor zbog opasnosti koje ih prate u savremenom akušerstvu retko dolaze u obzir kod čeonog stava ploda. Može se čak reći daje primena vakuumekstraktora zbog mogućnosti povreda lica kontraindikovana kod ovog stava glavice. Iako u principu nije kontraindikovan kod čeonog stava ploda, forceps se može primeniti izuzetno samo na izlazu karlice kad je već završena rotacija i uz izdašnu epiziotomiju. U slučaju intrauterine smrti ploda, porođaj se može dovršiti perforacijom glavice.
LIČNI STAV PLODA (PRESENTATIO FACIALIS)
Tu je reč o krajnjem stepenu defleksije glavice, pri čemu je kičmeni stub ploda savijen u obliku slova Lični stav ploda veoma je redak. Javlja se u manje od 0.5% svih porođaja.
Lični stav glavice je relativno povoljan, jer glavica kroz porođajni kanal prolazi hioideobregmatičnim prečnikom i obimom

diametar hyoideo-bregmaticus(9,5cm) i circumferentio hyoideo-bregmatica(32cm). Tačka vodilja je lice

Kao etiološki faktori navode se nesrazmera između glavice ploda i karlice majkemajke. Ovaj stav se takode sreće kod nakaznih plodova, anencephalusa.

Dijagnoza ličnog stava ploda relativno je laka.
Spoljni pregled
 vratna brazda kosa, između potiljka i ramena predstavlja dubok usek koji se lako može opipati.
 potiljak ploda visoko iznad jedne od bedrenih kostiju.
 Grudni koš ploda je ispupčen i na širokoj bazi priljubljen uz trbušni zid majke, te se srčani tonovi ploda najjasnije čuju na strani suprotnoj od glavice ploda.

Unutrašnjem pregledu
 opipavaju se usta, nos, bradica i očni lukovi.

Teškoće u dijagnostičkom pogledu nastaju ako postoji izražen naduv. Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir karlični stav ploda.

Mehanizam porođaja odvija se kao i kod drugih defleksionih stavova, tj

1. U karličnom ulazu glavica vrši prvu radnju, tj. defleksiju do krajnjeg stepena i ličnom linijom postavlja se u poprečni prečnik karlice. Na taj način na jednoj strani karlice pri unutrašnjem pregledu opipavaju se bradica, usnice i usta, a na drugoj strani obrazi i nosić ploda.
Naročito pri postojanju izraženijeg porođajnog naduva, ovaj nalaz može da se zamjeni nalazom kod karličnog stava ploda. Pri tom otečeni obrazi liče na trtice, usta na čmar, a nosić ploda na trtičnu kost. Treba se sjetiti, međutim, da usta često vrše pokrete sisanja za razliku od čmara čiji se sfinker steže i da se u ustima pipaju alveolarni začeci zuba. Kod karličnog stava opipava se trtična kost koja može da se pomera u sagitalnom, a kod ličnog stava opipava se nosić ploda čija hrskavica može da se pomera u transverzalnom smeru. Osim toga, kod karličnog stava na jednom kraju anogenitalne brazde opipavaju se genitalni organi ploda.

2. Spuštajući se kroz porođajni kanal glavica postepeno vrši drugu rotaciju, pa je u sredini karlice linija lica u kosom, a na izlazu u pravom prečniku. Znači da, kao i kod ostalih defleksionih stavova, glavica od ulaza do izlaza izvrši unutrašnju rotaciju, tj. obrne se za 90°.

3. Na izlazu karlice najpre se pojavljuje lice, koje je bradicom okrenuto prema stidnom mostu, pa se po rođenju brade glavica podbratkom oslanja o donju ivicu simfize i čini treću rotaciju fleksiju. I ovde obavezno treba u tom momentu načiniti epiziotomiju i štititi međicu od velikih rascjepa.

4. Glavica prateći ramena koja prolaze kroz porođajni kanal vrši svoju četvrtu radnju spoljnu rotaciju. Ramena i trup ploda rađaju se na isti način kao i kod potiljačnog i ostalih stavova s prednjačećom glavicom.

Po pravilu, porođaj kod ličnog stava odvija se spontano i bez posebnih teškoća samo je doba istiskivanja nešto produženo. Porođaj prepustititi prirordnim porođajnim snagama. Najzad, treba znati da, iako povoljan, porođaj pri ličnom stavu praćen je znatno većim morbiditetom i mortalitetom i porodilja i plodova nego što je slučaj sa prednjim potiljačnim stavom.

Nepravilne rotacije glavice
Stanja kada se prolazeći kroz porođajni kanal može glavica ne rotira na normalan način nego da unutrašnja rotacija izostane ili da se izvrši u suprotnom smeru od normalnog.

Najčešće se dešava kod nepravilnih karlica ili nesrazmere između glavice i karlice

Od nepravilnih rotacija se najčešće sreću
 niski poprečni stav glavice i
 zadnji potiljačni stav glavice.
Mnogo su rjeđi od njih
 zadnji lični i
 visoki pravi stav glavice.
NISKI POPREČNI STAV GLAVICE
Karakteriše izostanak unutrašnje rotacije glavice. Glavica ploda od ulaza do izlaza karlice silazi ne rotirajući se, odnosno njen sagitalni šav ostaje u poprečnom prečniku kako u ulazu tako i u sredini a i na izlazu male karlice.

Kod velikog broja porodilja rotacija glavice ipak se spontano izvrši na samom izlazu karlice, što omogući spontano odvijanje, odnosno dovršenje porođaja. Zbog toga se o nepravilnom niskom poprečnom stavu glavice govori samo onda kada se glavica duže vrijeme zadrži nerotirana, pošto prede sredinu male karlice majke i kada je to uzrok zastoja u porođaju.

Najčešće nastaje zbog mehaničkih faktora koji ometaju rotaciju glavice u dnu karlične duplje.
 nepravilne (levkaste ili virilne) karlice,
 oko vrata obmotana i čvrsto zategnuta pupčana.vrpca, rijetko
 tumori u dnu male karlice, u prvom redu egzostoze koje deformišu njenu šupljinu, veoma rijetko
 kod nesrazmjere glavice i karlice (u korist karlice), velika karlica a normalan plod ili sitan plod a mala karlica
 inercija uterusa – za vršenje unutrašnje rotacije potrebne dobre materične kontrakcije.

Dijagnoza niskog poprečnog stava glavice postavlja se unutrašnjim pregledom.
Konstatuje se da je prednjačeći dio glavice prešao interspinalnu linuju a da je sutura sagitalis još uvek u poprečnom prečniku.

Po pravilu, kod niskog poprečnog stava glavice, sem ako nije u pitanju mali, nedoneseni plod, spontani porođaj je nemoguć ukoliko se glavica sama ili uz pomoć akušera naknadno ne rotira na samom izlazu karlice.

Postupak
 Promjena položaja trudnice – Rotacija glavice može se izvesti tako da se trudnica se stavlja na bok koji odgovara leđima ploda. – ovo je velike terapijske vrijednosti
 Ručna korekcija rotacije – pokušati ako ne može onda
 Forceps ili vakum
 Carski rez – Samo rijetko ako je uzrok nepravilnoj rotaciji znatnije suženje karlice na izlazu

ZADNJI POTILJAČNI STAV
Karakteriše rotacija glavice u smeru suprotnom od onog kod normalnog potiljačnog stava ploda. Umjesto da se potiljak, koji je tačka vodilja, okrene na izlazu karlice ispod simfize, on dospeva u sakralno udubljenje majke.

Ovaj nepravilan stav obično se javlja kod žena sa
 Nepravilnom – levkastom androidnom karlicom
 kod izvjesnog stepena kefalopelvične disproporcije.
Dijagnoza zadnjeg potiljačnog stava postavlja se unutrašnjim pregledom.
Pri tome se nade da je kod glavice, koja je duboko sišla u karličnu duplju i prešla interspinalnu liniju
sutura sagitalis rotacijom došla u uzdužni prečnik karlične dubine, ali je mala fontanela tačka vodilja porođaja.

Ne treba žuriti sa intervencijom. Najbolje je, što se neretko dešava, da se porođaj završi normalno, vaginalnim putem. To će se desiti ako ne postoje anomalije na karlici i ako plod nije krupan.
Kod normalne karlice i krupnog ploda obično porođaj zastane jer se poremeti odvijanje njegovog mehanizma. I onda se dovršava vakumom ili forceps, ili eventualno carskim rezom.

ZADNJI LIČNI STAV.
Karakteriše obrtanje glavice licem prema sakralnom udubljenju kod najvišeg stepena defleksije.
Ovaj stav je apsolutno nepovoljan za porođaj, i obavezan je carski rez jer druge metode ne dolaze u obzir.
VISOKI PRAVI STAV
Karakteriše postavljanje sagitalnog prečnika glavice u uzdužni prečnik karličnog ulaza porodilje prije ulaza u karličnu duplju.
Ovaj stav vida se kod žena čiji gornji otvor male karlice ima uzdužno ovalan oblik. Kod uzdužno proširene ili rjetko poprečno sužene tzv. Robertova karlica, kod koje je poprečni prečnik ulaza skraćen.

Visoki pravi stav glavice može biti prednji i zadnji, zavisno od toga da li je potiljak okrenut prema simfizi ili prema udubljenju sakruma.

Spontani porođaj je rijetko moguć pa se završava carskim rezom

Asinklitizmi (oblikviteti)
Glavica ploda, kada ona prednjači, postavlja se u karličnom ulazu tako da su obje njene temene kosti u istoj ravni, a da je njen srednji šav podjednako udaljen od simfize i promontorijuma. Takvo postavljanje glavice naziva se sinklitično. Sinklitično postavljanje podrazumeva normalne odnose u maloj karlici kada glavica ploda ima dovoljno prostora za nesmetano spuštanje kroz porođajni kanal.

Asinklitično postavljanje glavice predstavlja stanje u kome na karličnom ulazu, zbog postojeće nesrazmere, parijetalne kosti ne mogu da se spuštaju ravnomemo i u istoj ravni te jedna zaostaje, zadržana promontorijumom ili simfizom (sutura sagitals se približava promotorijumu ili simfizi tj. glava djeteta se savija prema ramenu – zeko reko) .
Kod manje nesrazmere, glavica će zapeti o promontorijum, a kod većeg o simfizu. Asinklitizmi se najčešće sreću kod pljosnatih karlica u kojima je poprečni prečnik glavice duži od pravog prečnika karličnog ulaza majke. Kako u ulazu karlice nema dovoljno prostora za obje temene kosti, to se jedna spušta niže od druge, a druga zaostaje i odupire se o promontorijum ili simfizu. Prema tome da li je niža prednja ili zadnja parijetalna kost, razlikuje se prednji (Naegeleov) i zadnji (Litzmanov) asinklitizam.

PREDNJI ASINTIKLIZAM – (NEGLEOV ASINTIKLIZAM)
U karlični ulaz prednja temena kost se spusta niže, dok se zadnja zakači o promontorijum. Temeni šav je u tom slučaju bliži promontorijumu.

Dijagnoza prednjeg asinklitizma postavlja se na osnovu unutrašnjeg nalaza koji odgovara opisanoj situaciji: niže spuštena prednja temena kost, sutura sagitalis bliža promontorijumu,. Ponekad, u izraženijim slučajevima, ispod simfize može da se opipa čak i uho ploda, koje ne treba zameniti sa nekim sitnim delom, u prvom redu sa vijugom pupčanika.

U toku porođaja, pod dejstvom porođajnih kontrakcija, plod se gura kroz izlaz pa zadnja parijetalna kost sve podilazi pod prednju (glava djeteta se smanjuje tj izdužuje – zeko reko) sve do momenta kada se poprečni prečnik glavice, toliko smanji da se izjednači s pravim prečnikom ulaza karlice. U tom momentu glavica prođe kroz karlični ulaz biparijetalnim prečnikom, te se porođaj dalje odvija bez teškoća.

Prednji asinklitizam vida se kod manjeg suženja ulaza karlice. Prognoza porođaja je uglavnom povoljna, jer kad glavica prođe kroz karlični ulaz, ona ne nailazi na dalje prepreke, a mehanizam porođaja je u daljem toku kao kod potiljačnog stava.

ZADNJI ASINTIKLIZAM – LICMANOV ASINTIKLIZAM
Prednja temena kost se odupire o simfizu, a zadnja silazi niže. Temeni šav je bliži simfizi. U izrazitijim slučajevima temeni šav je toliko pod simfizom da se ne može palpirati, a ispod zadnje temene kosti, koja je nisko sišla, opipava se zadnje uvo ploda. U takvoj situaciji prednja temena kost visoko prominira iznad simfize, gdje se lako može opipati.

Zadnji asinklitizam sreće se u slučaju veće nesrazmere između glavice ploda i pljosnato sužene karlice majke.

Prognoza za vaginalni porođaj je nepovoljna. Porođaj se u ovakvim slučajevima dovršava carskim rezom. Samo izuzetno u terenskim uslovima, ukoliko ne postoji mogućnost za carski rez a majci preti opasnost od neposredne rupture uterusa, može se na živom plodu izvršiti perforacija glavice. Ova intervencija dolazi u obzir i kad porodilja ne da pristanak za carski rez.
Karlični stav ploda
(presentatio pelvica)
Karlični stav je jedan vid uzdužnog položaja ploda u kojem prednjače karlica ili nožice. Javlja se u otprilike 3% svih porođaja. Ovaj stav se smatra povoljnim za porođaj. Ipak, on je manje povoljan nego stav kad prednjači glavica. Smrtnost novorođenčadi rođene karličnim stavom ipak je mnogo veća je nego kod stava sa prednjačećom glavicom.

Zbog toga neki akušeri u trudnoći nastoje da spoljnim okretom promjene stav ploda i da dovedu do stava sa prednjačećom glavicom. Spoljni okret vrši se u poslednjem mjesecu trudnoće, u vrijeme dok se karlica ploda još nije učvrstila u karličnom ulazu majke.

Karlični stav ploda može biti potpun i nepotpun.
 Kod potpunog karličnog stava, nožice ploda savijene su u kukovima i kolenima, a pete su usko priljubljene uz trtice. Ovaj stav je povoljniji za porođaj od ostalih karličnih staova žato što je dilatacija porođajnog kanala karlicom i nožicama najveća.

Nepotpuni karlični stavovi mogu biti: trtični, koleni i nožni.

 Kod trtičnog stava, nožice su savijene u kukovima i opružene uz trup ploda tako da prednjače samo trtice ploda, duž trupa opružene nožice ploda otežavaju prirodne rotacije karlice ploda u toku njenog prolaska kroz porođajni kanal i izlaska iz njega.
 Nožni stav – prednjače noge, najmanje povoljan od svih karličnih jer je onda dilatacija porođajnog kanala najmanja te mogu nastati komplikacije pri rađanju glavice
 Koljeni stavi – prednjače kolena

Najčešći je potpun karlični ili eventualno trtični stav 95%, nožni u 3%.

Od majke najčešće potiču anomalije u razvoju uterusa, placenta previja ili tumori, zatim uska karlica, hidramnion i oslabljen tonus uterusa, čak i sklonost normalne žene da rađa u karličnom stavu.

Najčešći uzrok karličnog stava koji potiče od ploda su nedonesenost, odnosno nezrelost ploda, blizanačka trudnoća i nakaznost ploda.

Dijagnoza karličnog stava ploda
 Vanjski pregled – Sumnja na karlični stav javlja se kada se pri trećem obuhvatu nad karličnim ulazom majke ne nađe čvrsta, pravilno okrugla glavica, već mekan, nepravilan i kvrgast dio ploda. Sumnja je utoliko opravdanija ukoliko se pri spoljnom pregledu u dnu uterusa napipa glavica kao čvrst, pravilan i okrugao dio koji se lako pokreće.
 Unutrašnji pregled – koji se vrši u toku porođaja i koji daje tačnije podatke pri dilataciji spoljnog ušća za više od dva prsta i pri prsnutom vodenjaku u karličnom ulazu majke, opipavaju se delovi karlice ploda: trtice, anagenitalna brazda, vrh trtične kosti, čmar i genitalni organi ploda.
 Slušanje srčanih tonova ploda, jer se oni kod karličnog stava najjasnije čuju iznad pupka trudnice.
 Ultrazvuk !!!

Diferencijalna dijagnoza kod caput succedaneum kod ličnog stava prema karličnom stavu plodsa. Opipavanje nožica ili ušnih školjki, razlikovanje linja lica i anogenitalne brazde, itd, ali ultrazvuk !!!

Ne treba nikad smetnuti s uma da se spontana promjena prezentacije može promijeniti spontano pred sam položaj

Mehanizam porođaja kod karličnog stava ploda
Porođaj kod karličnog stava, usled nešto sporije dilatacije porođajnog kanala, obično duže traje od porođaja kod stava sa prednjačećom glavicom. Dilatacija je kod karličnog stava sporija zbog toga što je prednjačeća karlica ploda manja i mekša od glavice pa je karlica je slabiji dilatator.
Po završenoj dilataciji spoljnog ušća uterusa, karlica ploda kao prednjačeći dio ne vrši dovoljan pritisak na donji segment uterusa i na cervikalne ganglije, te su naponi slabiji a time i drugo doba porođaja produženo. Porođaj je sporiji zbog samog mehanizma porođaja, kao i laterofleksija ploda u momentu rađanja karlice.
Zbog toga što karlica ploda ne zatvara u potpunosti karlični ulaz porodilje može lakše doći do naleganja i ispadanja pupčaninika u porođaju.

Sam mehanizam porođaja kod karličnog stava karakteriše nekoliko rotacija:
ROTACIJA KARLICE PLODA – unutrašnja i vanjska
ROTACIJA RAMENA – unutrašnja i
ROTACIJA GLAVICE – unutrašnja i defleksija od simfizu

 Pred sam porođaj, intertrohanterična linija karlice ploda postavljena je u poprečni prečnik karličnog ulaza ili je lako iskošena. Prolazeći kroz porođajni kanal karlica vrši unutrašnju rotaciju, tj. u sredini karlice majke postavlja se u kosi, a na izlazu u pravi prečnik.
 Ispod simfize se najpre rada prednja trtica sve kriste ilijake, pa se plod njome oslanja o donju ivicu simfize i savija naviše, tj. vrši laterofleksiju, te preko međice prelazi i donja trtica.
 Uskoro po izlasku, prije no što ramena stupe u ulaz karlice, obje trtice vrše vanjsku rotaciju tako da se trup rada na taj način što leđa izlaze ispod simfize.
 Još dok se leda ploda nisu u potpunosti rodila, u karlični ulaz majke stupaju ramena ploda. Prolazeći kroz malu karlicu, i ramena vrše unutrašnju rotaciju. U karličnom ulazu ramena su u poprečnom, u sredini u kosom, a na kraju u pravom prečniku. Najpre se rada prednje, a odmah zatim i zadnje rame ploda.
 Zatim izlazi vrat ploda, a odmah za njim i glavica vršeći unutršanju rotaciju, (prolazeći kroz porođajni kanal, prilagodava svoj najduži prečnik najdužim – kao kod normalnog poroda)
 Po završenoj unutrašnjoj rotaciji, glavica se oslanja predelom šije o ivicu simfize i vršeći defleksiju rađa se preko međice.
Opasnosti koje prete plodu pri karličnom porođaju
Porođaj sa prednjačećom karlicom manje je povoljan od porođaja kada prednjači glavica i praćen je znatno većim procentom morbiditeta i smrtnosti plodova.

ASFIKSIJA – prva i glavna opasnost koja može nastati u toku prolaska glavice kroz porođajni kanal, zato što se u to vrijeme zajedno sa glavicom rada i pupčana vrpca. Ta opasnost naročito je velika ako se pupčana vrpca nalazi između simfize i glave. Zbog toga, kada se
plod rodi do vrata, glavica ne sme da ostane duže od 5-8min na izlazu.

NANOŠENJE POVREDA PLODU – ova opasnost proizilazi iz prve. Ljekar ili babica nastoje da pružanjem ručne pomoći skrate ovu fazu porođaja i da oslobode glavicu ploda iz porođajnog kanala. Iz želje da je što prije oslobode, žustrim i energičnim pokretima mogu da nanesu teške, po život opasne povrede, prije svega prelome i iščašenja u vratnom delu kičme i da izazovu intrakranijalna krvarenja.

SPAZAM GRLIĆA MATERICE U MOMENTU RAĐANJA GLAVICE – Ova opasnost je utoliko veća koliko je dilatacija spoljašnjeg ušća uterusa nepotpunija i ukoliko se u toku rađanja trupa vrši trakcija ploda. Nastajanje spazma grlića favorizuje i neracionalna primena uterotonika u toku porođaja. Pri eventualnom spazmu, kada se grlić uterusa čvrsto stegne oko vrata, dolazi do prekida krvotoka u pupčaniku i vratu ploda – u terapiji najbolje je brzo intervenisati opštom anestezijom.

ISPADANJE PUPČANIKA – i omotavanje oko donjih uvoda i zatezanje – jer karlica ploda obično ne zatvori u potpunosti karlični ulaz majke,

ČEŠĆE INTRAKRANIJALNE POVREDE – jer se glava rađa zadnja i mora na brzinu da izađe iz kanala

DUŽE TRAJANJE POROĐAJA – iscrpljuje porodilju.

INFEKCIJA – zbog dužine poroda i čestog ranog pucanja vodenjaka

U principu ne treba kod ovog stava arteficijelno prokidati vodenjak niti treba davati uterotonike.

Vođenje karličnog porođaja.
Ako se dozvoli vaginalni porođaj kod karličnog stava, porođaju, u svim njegovim fazama, mora da prisustvuje ljekar, po mogućnosti akušer. Kad se karlica ploda rada preko međice, kod karličnog porođaja treba obavezno uraditi epiziotomiju.
Posle toga treba pustiti da se spontano rode karlica i trup ploda do vrha skapula i onda treba karlicu prihvatiti i samo je pridržavati da se ne remeti porođajni valjak.

Kad se plod rodi do glavice, onda treba pružiti ručnu pomoć prema Brachtu. – ljekar plod koji drži za obje trtice i butine prebacuje preko trbuha majke tako da se njegova leda približavaju trbuhu majke. Na taj način pomaže se defleksija glavice koja u tom momentu prelazi preko međice. Pri tome ne srne da se vrši gruba hiperekstenzija ploda, jer inače on može da se povredi. U toku vršenja Brachtovog manevra dozvoljeno je da se iznad simfize preko trbušnog zida vrši lak pritisak na glavicu, koja se poslednja rada i da se na taj način ubrza njen prelazak preko međice.
Prednosti Brachtovog postupka su u tome što se on izvodi spolja, bez uvlačenja ruku u porođajni kanal, čime se smanjuje opasnost od infekcije porodilje i što se njime ne vrši trakcija za telo ploda, te je mogućnost nastajanja povrede minimalna. Brachtov postupak se ne može koristiti kad je u pitanju nenormalna rotacija ploda (kad su leđa pozadi, a brada ispod simfize), zatim kod zadržanih ručica, kod slabih materičnih kontrakcija i ako postoji izvestan stepen disproporcije između glavice ploda i karlice majke.

Samo ako u slučaju normalnog karličnog porođaja ova metoda ručne pomoći otkaže, treba pristupiti metodi Smellie-Veita. Po ovoj metodi plod koji se rodio do glavice postavi se na podlakticu jedne ruke akušera, čiji se kažiprst i domali prst uvuku u vaginu i stave u vučje jame glavice ploda (fossa canina). Ova ruka ima zadatak ne da vrši trakciju već da pritiskom na vučje jame održava glavicu ploda u fleksiji i olakšava njen izlazak iz porođajnog kanala. Prstima druge ruke rakljasto se preko vrata ploda hvataju njegova ramena i ovom rukom, u stvari, se vrši trakcija, odnosno izvlačenje glavice.
Ukoliko se ti toku rađanja glavice ploda, odnosno pružanja ručne pomoći radi dovršenja porođaja jave znaci spazma grlića uterusa, spazam treba kupirati intravenskim davanjem spazmolitika ili preparata atropina i morfina. Ako to ne pomogne, treba pri ruci imati uslove za davanje brze opšte inhalacione ili intravenske anestezije.

Kod nesrazmere između glavice ploda i karlice majke, bilo da je u pitanju sužena karlica ili krupan plod, kod karličnog stava treba se na vrijeme odlučiti za carski rez. U ovakvoj situaciji nema uslova za vođenje probnog porođaja. Za carski rez treba se utoliko prije odlučiti ukoliko su u pitanju stare prvorotke i žene dugo lečene zbog steriliteta.
Višeplodna trudnoća
Istovremeni razvoj više od jednog ploda u materici žene naziva se višeplodnom ili višestrukom trudnoćom. Materica žene je podešena za razvoj jednog ploda, te je i višestruka trudnoća kod čoveka veoma retka. Tako se, na primer, smatra da se dvojke sreću otprilike jednom na 80 porođaja, trojke na 802 , četvorke jednom na 803 i petorke jednom na 804 .

Do sada je u svetu poznato samo nekoliko slučajeva rađanja živih petorki, koje su očuvane. Najpoznatiji takav slučaj bile su kanadske petorke. Nešto su češće četvorke. I kod petorki, a i kod četvorki, što se uostalom izvanredno retko sreće, trudnoća se obično završava prije roka, abortusom ili prijevremenim porođajem, dok plodovi nisu sposobni za vanmaterični život.

Zbog toga plodovi najčešće uginu, a samo izuzetno retko ostanu u životu. Situacija je znatno povoljnija kod trudnoće sa trojkama, jer iako nisu česte, žive očuvane trojke ne predstavljaju naročitu retkost. Zanimljivo je da nasljeđe igra izvjesnu ulogu u pogledu višestruke trudnoće. U brakovima u kojima je došlo do višestruke trudnoće obično se u anamnezi jednog ili oba supružnika nadu preci ili rođaci koji su takode imali blizance.

Smatra se da je odnos jednojačanih prema višejajčanim njima 1 prema 4. Jednojačani nastaju deobom oplođene jajne ćelije. Ako deoba ovih ćelija zakasni, te se desi na početku druge sedmice od oplođenja, onda se formiraju srasli (sijamski) blizanci, a ako se javi još kasnije, rađaju se nepotpuno razdvojene nakaze (dve glave na jednom trupu).

2 jajne ćelije svaka iz svog jajnika, 2 iz istog jajnika ali raziličitih folikula, 2 jajne ćelije iz istog folikula (najčešće)

Kod višejajne trudnoće smatra se da dve ili više jajnih ćelija koje učestvuju u oplođenju potiču od iste ovulacije i bivaju oplođene u jednom polnom aktu. Ipak, i danas nije raščišćena mogućnost pojave superfekundacije i superfetacije, procesa koji su d kazani u eksperimentu na životinjama.
Superfekundacija – oplođenje 2 ili više jajnih ćelija oslobođenih iz jajnika u toku jednevremene ovulacijae u toku 2 ili više naknadnih koitusa. Protiv mogućnosti nastajanja superfekundacije kod čovjeka govorila bi, u prvom redu, veorr kratkotrajna sposobnost zrele jajne ćelije za oplođenje. Praktično, zrela jajna ćelija sposobna je da se oplodi samo nekoliko časova posle ovulacije i ako za to vrijeme ne nastai oplođenje, ona gubi tu sposobnost i propada.
Superfetacija – se oplođenje 2 ili više jajnih ćelija iz jajnika u toku više ovulacija koje se odigravaju u vremenskom pogledu jedna za drugom sukcesivno, u jednom ili više menstruacionih ciklusa. Prema tome, da došlo do superfetacije, bilo bi nužno da ovulacija javi kod žene kod koje se prethodno već odigralo oplođenje i usadivanje oplođenog jajeta.

Višejajni blizanci zbog toga uvjek imaju posebne posteljice i odvojene horione i amnione. Uvek su, dakle, bihoriati i biamnioti.

Jednojajni blizanci uvek su istog pola i izvanredno liče jedan na drugog, tako da ih je obično vrlo teško razlikovati. Nekada se smatralo da jednojajni blizanci moraju uvek imati zajednički horion i posteljicu. Danas je dokazano da oni mogu imati i zasebnu placentu sa zasebnim spoljnim plodovim ovojcima.

Kod jednojajnih blizanaca može da se desi da se jedan blizanac razvija na račun drugog i da postoji velika razlika u težini. Manji plod ponekad može da ugine i da se pod pritiskom živog većeg blizanca priljubi uz zid uterusa u vidu manje ili veće ploče. Tada ga nazivamo fetus papiraceus.
Pored intrauterine višeplodne trudnoće, opisani su i patološki slučajevi istovremene intra i ekstrauterine trudnoće, a takode i ekstrauterine višeplodne, najčešće tubarne, trudnoće, bilo da se plodovi nalaze u svakom od jajovoda, bilo da su svi u jednomjajovodu.

Zbog nejednakih uslova za razvoj, u intrauterinom životu plodovi mogu nejednako
napredovati, pa dužina i težina novorođenčadi iz višeplodne trudnoće može biti različita. Ove razlike, koje mogu biti znatne i u težini iznositi po više stotina grama, navodile su akušere da ih uzimaju kao dokaz superfetacije. Ipak, danas se smatra da su one samo izraz nejednakih uslova u intrauterinom životu plodova.
One mogu biti naročito izražene kod jednojajnih blizanaca sa zajedničkom posteljicom kod kojih deluje tzv. treći krvotok, odnosno zajednički, anastomozama povezan krvotok u posteljici. U takvim uslovima može da se desi da se krvne deli jednako između blizanaca, već da se znatniji dio krvi u opticaju orijentiše ka jednom od njih.
U naročito ispoljenim slučajevima tzv. asimetričnog krvotoka jedan od blizanaca može biti toliko oštećen da se njegovo srce potpuno isključi iz krvotoka i atrofiše, te se plod rada kao nakaza, bilo kao akardiakus ili pak kao bezoblična masa, pokrivena kožom, amorphus.

Ne treba, međutim, gubiti iz vida da višeplodna trudnoća može proticati bez ikakvih komplikacija, pa čak i bez subjektivnih smetnji i teškoća, tako da se višeplodna trudnoća ponekad ne otkrije sve do porođaja, kada iznenadi akušera.

Iako se porođaj sa višeplodnom trudnoćom odvija spontano i bez komplikacija, ipak se u porođajnom aktu mogu češće javiti izvjesne nepravilnosti koje mogu da ugroze život i porodilje i plodova. U toku porođaja, usled prerastegnutosti materičnog zida, miometrijum je oslabljen, te se porođaj obično produžuje, jer mogu da se jave primamo slabi porođajni bolovi.
Isto tako, porođaj može biti otežan nepravilnim položajem jednog iii oba blizanca ili njihovom kolizijom.

Dijagnoza blizanačke trudnoće
Dijagnoza se običnim kliničkini pregledom ne može postaviti u ranoj trudnoći. Uvođenje ultrazvuka u svakodnevnu akušcrsku praksu resilo je problem dijagnoze višcplodne trudnoće, jer se danas dijagnoza postavlja vrlo lako i pouzdano već od prvih sedmica graviditcta.
Ukoliko se trudnica ne pregleda ultrazvukom, što je danas veoma retko, na višeplodnu trudnoću pomišlja se tek u drugoj polovini trudnoće, najčešće zbog bržeg rasta trbuha trudnice, odnosno gravidne uterusa, i zbog eventualnih tegoba na koje trudnica može da se žali. Ukoliko se sumnja na blizanačku trudnoću, treba se u anamnezi obavestiti da li je u porodici, po muškoj ili ženskoj liniji, već bilo blizanaca. Spoljnim pregledom blizanacka trudnoća može se ustanoviti tek od polovine trudnoće. I to što se pregled kasnije obavi, sve je veća verovatnoća daje dijagnoza tačna. Trbuh takve trudnice je veliki, okrugao ili ovalan. Ponekad na njemu već pri inspekciji može da se zapazi brazda koja predvaja blizance. Pred kraj trudnoće obim trbuha je znatno veći od 100cm, obično oko 115 do 125cm. Uvećana materica ostavlja utisak ispunjenosti relativno velikom količinom plodove vode. Na potkoIcnicama edemi su izrazitiji i češći nego inače. Trudnica sa višeplodnom trudnoćom bez edema dobija više u težini nego što to odgovara starosti trudnoće. Da bi se palpatorno moglo govorito o blizanačkoj trudnoći, treba napipati bar tri krupna dijela ploda: dve glavice i jednu karlicu, ili obrnuto. Takva trudnica oseća pokrete ploda po ćelom trbuhu. Palpatorno se napipavaju mnogobrojni sitni delovi ploda. Auskultacija takode može da pomogne u postavljanju dijagnoze. Srčani tonovi ploda se čuju na dva udaljena mjesta u trbuhu, sa zonom tmulosti između njih. Važno je ustanoviti ritam otkucaja između te dve tačke gdje se srčani tonovi ploda najbolje čuju. Ukoliko postoji razlika u frekvenciji veća od 8 otkucaja u minutu, može se sa sigurnošću konstatovati da je u pitanju blizanačka trudnoća. Nekad je, međutim, vrlo teško ustanoviti blizanačku trudnoću uobičajenim metodama pregleda. U takvim slučajevima dijagnoza se lako postavlja pregledom pomoću ultrazvuka.
Isto tako, u dijagnostici višeplodne trudnoće danas uspešno može da se koristi prenatalna fetalna elektrokardiografija. Njome višeplodna trudnoća sa priličnom sigurnošću rnože da se dijagnostiku]e još u prvoj polovini trudnoće. I ova metoda i primena ultrazvuka neškodljive su, pa se mogu preporučiti umjesto rendgenografije, koje se izvjesni akušeri neopravdano plaše.

U diferencijalnoj dijagnostici pri kliničkim pregledima pomišlja se na krupan plod koji dovodi do znatnog uvećanja trbuha. U takvom slučaju opipavaju se samo dva krupna dijela, a srčani tonovi čuju se samo na jednom mestu. Hidramnion takode dolazi u obzir u diferencijalnoj dijagnozi. Kod hidramniona trbuh je loptasto okrugao i preko trbušnog zida iz dubine mogu se čuti srčani tonovi samo jednog ploda, čiji se delovi teia teško opipavaju. Ovde je dijagnozu utoliko teže postaviti što je višeplodna trudnoća često praćena izvjesnim stepenom hidramniona. Za postavljanje tačne dijagnoze u slučajevima kada postoji sumnja na višeplodnu trudnoća treba se poslužiti rendgenografijom, fetalnom elektrokardiografijom i ultrazvukom. Dijagnostičke teškoće mogu da nastanu i kod trudnica sa miomima na materici. I tada je ponekad teško ustanoviti da li je u pitanju jednostruka ili višeplodna trudnoća. I u takvoj situaciji, ako je dijagnoza nejasna, do pravog stanja može se doći pregledom rendgenskog snimka. Danas je, međutim, suverena metoda dijagnoze višeplodne trudnoće pregled trudnice pomoću ultrazvuka.
Kad se ustanovi blizanačka trudnoća, potrebno je, radi prognoze porođaja, odrediti i položaj i međusobni odnos plodova. Tu pomaže rendgenski snimak trbuha majke, na kome se jasno vidi kostur svakog ploda posebno, ili ultrazvučni ehogram.

Vođenje porođaja kod blizanačke trudnoće
U toku samog porođaja treba pažljivo pratiti njegovo napredovanje. Intervenisati treba samo ako se jave komplikacije. Zbog toga što se višeplodne trudnoće obično ranije završavaju, deca se često rađaju prijevremeno i nedovoljno zrela, sa upotrebom anestetskih sredstava, sem lokalne anestezije, treba biti uzdržan i oprezan. Kod blizanačke trudnoće porođaj se odvija tako što se najpre spontano prokine vodenjak prvog ploda, pa se posle toga rodi prvi plod, zatim se otvori vodenjak drugog ploda i rodi se drugi plod i najzad bivaju izbačeni posteljica i ovojci oba ploda.

Doba istiskivanja obično je kraće zbog relativno malih plodova. U toku istiskivanja plodova, da bi se oni zaštitili od povreda, treba, bez obzira na to što nisu veliki, načiniti opsežnu epiziotomiju. Posle rađanja prvog ploda treba kratko vrijeme sačekati na rađanje drugog. Ako se on i posle pola sata ne pojavi, treba spoljnim, a po potrebi odmah zatim i unutrašnjim pregledom prekontrolisati položaj drugog ploda, i ako je on povoljan, provaliti vodenjak i sačekati da se porođaj spontano dovrši.
Pri tome moraju stalno da se kontrolisu srčani tonovi ploda, jer zaostalom plodu u to vrijeme može da preti opasnost od odljuštivanja posteljice.

Ako je drugi plod u poprečnom ili kosom položaju, treba izvršiti unutrašnji okret na nogu i ekstrakciju ploda. Naravno, ako je drugi plod u karličnom stavu, ne vrši se okret, već samo ekstrakcija ploda.

Nepravilnosti u razvoju ploda
Nepravilnosti u razvoju ploda nisu tako retke kao što na prvi pogled izgleda. Mnogi autori smatraju da se one javljaju otprilike u jednom procentu svih porođaja. Takode je zapaženo da se nepravilnosti u razvoju ploda češće javljaju kod žena koje su već rađale decu sa deformitetima.
Iako se ne znaju uzroci nastajanja ovih nepravilnosti, smatra se da su oni raznovrsni i mnogobrojni. Svakako da se u njih ubrajaju faktori nasieda, prije svega manja vrednost ili nepravilna raspodela nosilaca naslednih osobina kromosoma u toku redukcionih deoba spermatozoida i jajne ćelije, zatim mehanički i hcmijski faktori koji utiču na intrauterini razvoj ploda, bolesti majke u trudnoći i zarazna virusna oboljenja. Isto tako, do nepravilnog intrauicrinog razvoja ploda može dovesti nekontrolisano izlaganje rendgenskim i radijumovjm zracima žene u trudnoći, kao i poremećaj metabolizma trudnice. Poremećajima metabolizma se objašnjava veća učestalost pojave nepravilnosti ploda kod dijabetičarki. Poslcdnjih godina zapaženo jeda i izvjesni medikamenti naročito, psihotonici, ako ih žena uzima u toku trudnoće, mogu da uzrokuju anomalije u razvoju ploda. Nepravilnosti u razvoju ploda nastaju najčešće u ranim mesecima trudnoće, tj. dok još nije završena organogeneza ploda. Plodovi sa velikim defektima u razvoju nazivaju se nakazama ili monstrumima. Prema prirodi nepravilnosti, razlikuju se jednostruke i dvostruke nakaze.
JEDNOSTRUKE NAKAZE
Kod jednostrukih nakaza reč je o jednom plodu sa izraženim deformacijama koje mogu da ga učine nesposobnim za život. Od jednostrukih nakaza najčešće se srećemo sa hidrocefalijom. Kod hidrocefalije, usled stenoze ili atrezije Silvijevog kanala, nastaje preterano nakupljanje cerebrospinalnog likvora u moždanim komorama. Količina likvora može dostići i po nekoliko litara. Moždano tkivo je rastegnuto likvorom i veoma istanjeno, a lobanjski svod razvučen, te je glavica ploda u celini veoma uvećana. Njen obim može da bude veći od pedeset centimetara. Lobanja je mekana, njene kosti su razmaknute a šavovi i fontanele široke. Lice je obično neprirodno malo u odnosu na lobanjski dio glavice.
Dijagnoza hidrocefalusa u porođaju veoma je važna, jer od blagovremeno postavljene dijagnoze najčešće zavisi način završavanja porođaja. Ona se postavlja spoljašnjim i unutrašnjim pregledom porodilje ili pregledom pomoću ultrazvuka u savremeno opremljenim porodilištima. Spoljnim pregledom, iznad simfize, nad ulazom u karlicu, opipava se veoma krupan, okrugao, nedovoljno čvrst dio ploda koji ne može da stupi u karlicu. Pri unutrašnjem pregledu visoko u karlicnom ulazu pipa se glavica sa široko razmaknutim šavovima i vrlo velikim fontanelama. Ukoliko se posumnja na ovu razvojnu anomaliju, dijagnoza se potvrđuje rendgenskim snimkom, ili pregledom pomoću ultrazvuka. Ako nije postavljena u trudnoći, nije teško postaviti je u porođaju ukoliko prednjači glavica. Kod prednjačeće karlice do tačne dijagnoze dolazi se mnogo teže. Veliku dijagnostičku pomoć u ovom slučaju pružaju rendgenografija i pregled ultrazvukom.
Hidrocefalus može u porođaju da izazove teške komplikacije ako se na vrijeme ne otkrije i ne sprovede potrebna terapija. Kod izraženog hidrocefalusa, bilo da prednjači glavica ili kariica, porođaj treba dovršiti perforacijom glavice ploda. Ovo i zbog toga šio takav plod nije sposoban za vanmaterični život. Treba, međutim, imati na umu da novije operativne metode dečje neurohirurgije kod manjeg stepena hidrocefalije daju vrlo uspešne rezultate. Porođaj olakšava i činica da se takvi plodovi rađaju često prije vremena kao nedoneseni.
Mikrocefalija.- Suprotno stanje od hidrocefalusa je mikrocefalus. Kod takvih plodova glavica je izrazito mala, posebno je smanjen lobanjski dio, kosti glavice često su ranije očvrsle i okoštaie, fontanele su male, a suture sužene. Takva deca obično ne uzrokuju posebne smetnje u porođaju, ali mogu po rođenju da budu manje vredna od normalne i da zaostaju naročito u psihičkom razvoju.

Ostale jednostruke nakaznosti – Od ostalih jednostrukih nakaza česte su nakaze sa nedostatkom krova lobanje. Nazivaju se akranijumi. Ako, pored kostiju lobanje, nedostaje i moždano tkivo, onda je reč o anencefalusu. Ove nepravilnosti u razvoju ploda često prate hidramnion. One obično ne dovode do težih komplikacija u toku porođajnog čina jer se plodovi rađaju kao nedonoščad i često uginu još u materici. Pored ovih nepravilnosti, postoje i nepravilnosti u okoštavanju lobanje i zadnjih partija kičmenog stuba. U takvim slučajevima mogu se stvoriti hernije kroz koštane defekte. Ako se u nastaloj i ispupčenoj kesi nalaze samo moždane opne ispunjene cerebrospinalnom tečnošću, onda je reč o meningoceli, a ako se, pored moždanih opni i cerebrospinalne rečnosti, u ispupčenoj kesi nalazi i moždano tkivo, onda je u pitanju meningoencefaiokcia. Defekt manjeg koštanog dijela na kičmenom stubu, naročito u njegovim donjim delovima, sa prominiranjem moždane opne i cerebrospinalnog likvora naziva se spina bifida. Ovaj defekt može da se prenese i na kožu iznad odgovarajuće lezije na kičmenom stubu.
Ukoliko je reč o manjem stepenu deformacije, a naročito kod spine bifide, plod se može roditi živ i može dalje živeti. Kod manjih deformacija kičmenog stuba sa parcijalnim nedostatkom njegovog zadnjeg zida postojeća spina bifida može biti veoma mala, tako da se običnim pregledom ne može otkriti. Takvo stanje naziva se spina bifida oculta. Dijagnoza se obično postavlja rendgenografijom, kada se na ovo stanje posumnja zbog drugih smetnji koje ga prate. Od ostalih deformacija na plodu valja spomenuti još nekoliko manje ili više značajnih.
Jedna, relativno česta, delom nasledna anomalija u razvoju nazvana je zečja usna (labium leporinum). Tu se sa strane na gornjoj usni nalazi rascjep mekanog tkiva dug 2 do 3 cm. Može, međutim, pored rascjepa samo gornje usne, da postoji i rascjep na koštanom delu gornje vilice koji se pruža duž tvrdog i mekog nepca. Ovakva anomalija naziva se vučija čeljust (palatoshisis). Dok se kod zečije usne, sem estetskog defekta, ne javljaju nikakve funkcionalne smetnje, kod vučije čeljusti treba dosta truda oko ishrane novorođenčeta, koje nije u stanju da samo sisa, jer ne može da stvara negativan pritisak u usnoj duplji. Zbog toga se takva deca hrane kašičicem. Kasnije, obično u drugoj godini života, deca sa zečijom usnom i vucijom čeljusti uspešno se operišu. Pri tome se, sem uspešnog estetskog efekta, postižu odlični rezultati i u funkcionalnom pogledu. Samo što deca sa većim defektom kod vučije čeljusti i posle hirurškog lečenja ne mogu u potpunosti da se oslobode nazalnog govora. Dok se zečija usna operiše u jednom, vučija čeljust se obično operiše u dva navrata.
Manje nepravilnosti u razvoju ploda, kao što su smanjen broj prstiju (oligodaktilija), slcpljeni prsti (sindaktilija), veći broj prstiju (polidaktilija) i druge, obično su bez značaja. One su znatno češće od nakaznosti većeg stcpena. Od ovih, za opstanak ploda značajnije su razvojne anomalije koje sprečavaju odvijanje funkcija neophodnih po život ploda. Takve su atrezija jednjaka ili pilomsa i atrezija rektuma ili čmara. Njih treba na vreme otkriti i hirurški zbrinuti. Atrezija čmara ili rektuma, kao uostalom i druge nepravilnosti u razvoju ploda, dužna je da otkrije babica odmah po porođaju, pošlo izvrši detaljan pregled novorođenčeta. Ako se slučajno desi da se ove anomalije tada ne zapaze, onda babica, ili decija negovateljica, narednih časova već pri prvim povijanjima ploda zapazi da pelenice nisu zaprljane mekonijumom. Zbog toga treba ponovo da se pregledaju prirodni otvori novorođenčeta, pri čemu se ustanovi urođena nepravilnost. Odmah zatim, ne čekajući da se jave drugi znaci neprolaznosti diestivnog trakta, babica ili dječija negovateljica mora da obavesti lekara, koji preduzima mere za uspešno hirurško lečenje.
Pored ostalih nepravilnosti, može da se desi i da se čmar ne otvara na normalnom mestu, već kod devojčica u tremi vagine (anus vestibularis). Ona nije od vitalnog već više od estetskog
i funkcionalnog značaja. U izvjesnim slučajevima moguća je uspešna hirurška intervencija, koja se sastoji u presađivanju čmara na predeo međice, gdje normalno treba da se nalazi. Isto tako, po život ploda opasni su i znatni razvojni poremećaji unutrašnjih organa, kao što su nepravilnosti u razvoju srca i krvnih sudova i dijafragmalna hernija. Nijedna od njih, međutim, sama po sebi ne izaziva poremećaje u porođaju, ali može imati znatan uticaj na dalji život deteta. Jedna od manje opasnih nepravilnosti je inverzija unutrašnjih organa ploda. Ona obično protiče bez posebnih specifičnih tegoba i otkriva se
slučajno, pri kontrolnim pregledima takve osobe u kasnijem životu.
Poslednjih godina, zbog upotrebe izvjesnih, prije svega sedativnih, medikamenata, naročito u prvim mesecima trudnoće, došlo je do pojava veoma izraženih razvojnih anomalija, ispoljenih u prvom redu na ekstremitetima ploda. Zbog toga sa upotrebom medikamenata kod trudnica treba biti veoma obazriv. Lekove u trudnoći treba uzimati samo uz odobrenje i uputstvo lekara.
DUPLE NAKAZE
Ove nakaze nastaju u ranom razvoju embriona, obično još u stadijumu blastociste, zbog nepotpunog rastavljanja dvaju blastomera. U stvari, tu su u pitanju jednojajni blizanci koji se nisu potpuno razdvojili, pa ostaju srasli u intrautcrinom životu. Ovakve nakaze često uginu prije termina porođaja ili se rađaju kao nedonoščad, što olakšava njihov prolazak kroz porođajni kanal. Desi li se, međutim, da se iznesu do kraja trudnoće, u porođaju obično nastupaju teške komplikacije koje mogu da izazovu ozbiljna oštećenja i povrede porodilje. Kako su u pitanju duple nakaze nesposobne za vanmaterični život, takav porođaj se dovršava nekom od embriotomija, vrlo često dekapitacijom ili perforacijom glavice ploda, ili pak; evisceracijom. Ponekad se kombinuju i po dve ili više ovih operacija. Nekada, ako se na vrijeme postavi dijagnoza dvostrukih nakaza i, ako se smatra da će vaginalni porođaj biti težak i opasan po majku, u interesu porodilje porođaj se može dovršiti i carskim rezom.
Dijagnoza sraslih blizanaca najčešće se postavlja tek u porođaju, jer se na ovu retku anomaliju obično ne misli. Rendgenski snimak, a naročito pregled ultrazvukom, pri sumnji na dvostruke nakaze može često pomoći u postavljanju tačne dijagnoze.
Srasli blizanci mogu biti potpuno posebno razvijeni i spojeni samo izvjesnim delovima tela. Najčešće su spojeni predelom grudi (thoracopagus). Ako su blizanci spojeni grudnom kosti, nazivaju se sternopagus, krsnom kosti pvgopagus, a glavom kraniopagus. U takvim slučajevima, ukoliko nije reč o postojanju zajedničkog krvotoka i zajedničkih životno važnih organa, blizanci se mogu izvjesno vrijeme posle porođaja i hirurški razdvojiti. Češće, međutim, ako se rode živi i ako su kn važni organi i krvotok zajednički, ovakvi blizanci provedu život spojeni (slučaj sijamskih blizanaca iz prošlog veka).
U dvostruke nakaze spada i dvoglavi plod dicephalus, Tu je obično reč o plodu sa dve glave ili četiri ruke, jednim trupom i dvema nogama. Dicefalus može da bude uzrok velikih komplikacija u porođaju. Da bi se to izbeglo, porođaj treba dovršiti dekapitacijom ploda.
Syncephalus je nakaza sa dva trupa i jednom glavom.
Osim pravih dvostrukih nakaza, postoje i nepotpune dvostruke nakaze kada je jedan plod nepotpuno ili nepravilno razvijen i kada je kao tumor urastao u jedan dio drugog, razvijenog ploda. U takvim slučajevima može biti reč o tumoru koji polazi sa usta ploda (epignathus), sa krsnog predela, kada se naziva konginetalni sakralni tumor, ili pak o parazitnom fetusu koji se kao tumor razvija u drugom plodu. Tu je u pitanju teratomska masa koja se obično nalazi u abdomenu drugog ploda i može da bude uzrok distocije.
Poprečni i kosi položaji ploda
(situs transversus et obliquus)
Kod poprečnog položaja, uzdužna osovina ploda se ukrsti pod uglom od 90 stepeni sa uzdužnom osovinom majke, a kod kosog položaja ove osovine seku se pod oštrim uglovima. Učestalost poprečnih i kosih položaja ploda veoma je mala (0,5 do 1%).

Prema tome na kojoj se strani nalazi glavica ploda, razlikuje se prvi ili drugi smeštaj. Kada je glavica levo, to je prvi, a kada je desno, to je drugi smeštaj. Pri tome i u jednom i u drugom slučaju leđa ploda mogu biti okrenuta na različite strane, pa se mogu i razlikovati po četiri varijante prvog ili drugog smeštaja. Tako, kada su leda ploda okrenuta naviše nastaje dorzosuperiomi, napred, dorzoanteriomi, nazad, dorzoposteriomi i naniže, dorzoinferiorni smeštaj.

Poprečan položaj se smatra apsolutno nepovoljnim za porođaj, jer se kod njega izuzetno rijetko dešava da pod dejstvom kontrakcija uterusa plod zauzme uzdužni položaj, kod kosih to se dešava češće
Rijedak je i spontan porođaj kod poprečnog položaja pa se mora vrlo brzo intervenisati.

Etiologija
 Faktori koji otežavaju spuštanje krupnih dijelova ploda – sužene karlice majke, zatim nesrazmera između glavice ploda i karlice majke kod krupnih plodova, placenta previja, miomi uterusa i ovarijalni tumori.

 Faktori koji dopuštaju pretjeranu pokretljivost ploda – polihidramnion, višeplodna trudnoća, kao i mlitava materica sa mlitavim trbušnim zidom kod višerotki.

 Anomalije – uterus subseptus, uterus arcuatus i uterus bicornis. anomalija ploda

DIJAGNOZA
Već pri spoljnom pregledu vidi se da trbuh trudnice nije uzdužno razvučen već poprečno ovalan. Isto važi i za matericu, koja je poprečno razvučena, što se potvrđuje i relativno malom visinom dna uterusa. Pri palpaciji, karlični ulaz majke je prazan, a krupni delovi ploda opipavaju se levo i desno na bočnim stranama uterusa. Ultrazvuk !!!

Unutrašnjim pregledom kod poprečnog položaja ploda nade se da je mala karlica prazna i da se nad njenim ulazom ne nalazi ni jedan od krupnih delova ploda. Kroz očuvan vodenjak ili direktno ako je vodenjak pukao mogu se napipati sitni delovi ploda, u prvom redu ručice i pupčanik. Pri prsnutom vodenjaku nad ulazom karlice mogu se takode napipati rame ili leda ploda. Dok je plod živ, njegovi srčani tonovi najbolje se čuju u visini pupka, levo ili desno, što zavisi od prvog ili drugog smeštaja. Srčani tonovi teže se čuju ako je plod u dorzoposteriomom smeštaju pa i prividno odsustvo tonova nije apsolutan znak da je plod uginuo.

Pri dijagnozi poprečnog položaja ploda ultrazvukom odmah se zapazi na kojoj se strani majke nalazi njegova glavica, odnosno karlica, to jeste odredi se položaj ploda. Ako se za dijagnozu položaja ploda ne koristi ultrazvuk, u trudnoći i na samom početku porođaja treba postaviti dijagnozu položaja, stava, smeštaja i držanja ploda, što se obavlja fino spoljnim pregledom

Tok porođaja kod poprečnog stava
Spontani porođaj u slučaju poprečnog položaja nedonesenog ploda vida se češće i protiče uglavnom na dva načina: kao evolutio spontanea i con duplicato corpore.

SPONTANA EVOLUCIJA – EVOLUTIO SPONTANEA
može takode da se ostvari na dva načina. Oni su u principu slični, a razlikuju se po tome u kom se delu trupa vrši savijanje da bi se najpre rodile karlica i nožice ploda. Prema tome, najčešće je reč o Duglasovom i Denmanovom mehanizmu.

Duglasov mehanizam
U prvom slučaju, kada se spontana evolucija odvija prema Duglasovom mehanizmu, u toku porođaja u ulaz karlice uglavljuje se rame i obično ispred njega, kroz vaginu, ispadne ručica ploda. Pod dejstvom porođajnih kontrakcija uterusa, kroz proširen porođajni kanal se sve vise utiskuju i polako silaze leđa, pa karlica, a zatim i nožice ploda. Posle rađanja trupa, dolaze na red ramena i glavica ploda, koja se rada poslednja. slika 146

Denmanov mehanizam
Manje je povoljan. Razlika je u tome što se u ovom slučaju glavica fiksira na većoj visini iznad kariičnog ulaza, pa je zbog toga i prednjačeće rame postavljeno više. Pod dejstvom kontrakcija uterusa kičmeni stub ploda oštro se savija u predelu donjeg dijela grudnog kosa, pa se kroz malu karlicu majke spuštaju naniže i rađaju karlica i nožice ploda, a tek posle njih se rada grudni koš sa ramenima i najzad glavica ploda. Sl 147

CON DUPLICATO CORPORE
Trup ploda se rada presavijen, odnosno udvostručen, sa leđima koja prednjače. Glavica prolazi kroz porođajni kanal poslednja, zajedno sa nožicama. I u ovom, kao i u prethodnim mehanizmima, porođaj se odvija lakše ako je plod mali, ako je karlica prostrana, ili ako je plod izgubio normalan tonus, tj. ukoliko je intrauterino uginuo.

Zreo, odnosno donesen i normalno razvijen plod ne može se spontano roditi u poprečnom položaju ukoliko karlica nije znatno proširena. Korekcija poprečnog položaja u uzdužan vrši se akušerskim operacijama okretima.
Zapušten poprečan položaj ploda. – Nekorigovan poprečan položaj ploda u toku porođaja dovodi do zastoja porođaja usled ncsrazmere između prednjačećeg dela ploda, u ovom slučaju ramena i karlice majke. Zbog nemogućnosti spontanog rađanja ploda i zbog zamaranja materičnog mišića pri uzaludnim kontrakcijama u toku bezuspešnog porođaja, posle veoma jakih porođajnih bolova obično nastupa prolazna kratkotrajna, privremena inercija materičnog mišica, posle koje se aktivnost uterusa obnavlja sa još većom snagom. Materične kontrakcije, da bi savladale prepreku koja smeta daljem napredovanju porođaja, postaju sve jače, češće i duže traju. U toku dilatacije cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća uterusa prednjačeći dio ploda ne zatvara u potpunosti ulaz male karlice te je vodenjak ploda pod dejstvom intrauterinog pritiska, koji je naročito visok u vrijeme kontrakcija i nastaje prijevremeno prskanje vodenjaka. Izvjesno kraće vrijeme po prskanju vodenjaka materični zid ne naleže čvrsto na plod, pa je u nekim slučajevima još uvck moguće izvršiti korekciju položaja okretom. Ako se to ne učini odmah, oticanje plodove vode kroz prsnuti vodenjak omogućava da se korporalni dio uterusa sve više retrahuje i kao čvrsta lopta skuplja iznad ploda, dok se rastegnut i istanjem donji, odnosno cervikalni i istmični dio uterusa postepeno sve više navlači na plod. U to vrijeme kontrakcije uterusa postaju sve jače, češće se javljaju i sve duže traju. Osnovni tonus uterusa povećava se čak i u pauzama između pojedinih kontrakcija, te je materica u stalnom hipertonusu. Najzad, uterus prelazi u stanje trajne kontrakcije nazvano tetania uteri. Pri tome se korporalni dio uterusa u stalnoj i čvrstoj retrakciji skuplja kao kapa iznad gornjeg pola ploda razviačeći istmični dio koji se istanjuje i tesno naleže iznad delova ploda.

Na spoju retrahovanog korporalnog i istegnutog i razvučenog istmičnog dijela stvara se patološki, retrakcioni prsten koji se između simfize i pupka projecira na donjem delu trbušnog zida porodilje kao kosa ili poprečna brazda, nazvana Bandlova brazda. Tada je već zapušten poprečan položaj prešao u zanemareni poprečan položaj ploda. Ukoliko se u to vrijeme ne interveniše hitnim dovršenjem porođaja, Bandlova brazda se kao siguran znak preteće rupture uterusa postepeno penje od simfize prema pupku. Na bolnom i na dodir osetljivom rastegnutom donjem segmentu uterusa, sa obje strane simetrično kod mršavih osoba mogu se videti, a kod ostalih opipati, zategnute oble materične veze (ligamenta rotunda). .

U isto vrijeme usled učestalih, jakih, produženih, pa i grčevitih kontrakcija uterusa, uteroplacentni krvotok je usporen a time razmena materija između majke i ploda otežana. Plod u početku pati i pokazuje znake preteće intrauterine asfiksije Ako se pri pojavi ovih simptoma vrlo brzo ne interveniše dovršenjem porođaja, nastaje smrt ploda. Pri tome kad je u pitanju poprečni položaj, kroz spoljno ušće uterusa i kroz vaginu često ispadne ručica ploda ili pupčana vrpca. Na ručici i ramenu vidi se veoma izražen porođajni naduv.
U takvoj situaciji reč je o zapuštenom poprečnom položaju ploda i tada u interesu i majke i ploda, ukoliko plod već prije toga nije uginuo, treba hitno intervenisati carskim rezom, a ako je plod uginuo, porođaj treba završiti dekapitacijom.

Postupak kod poprečnog položaja ploda
To su blagovremena korekcija položaja ploda akušerskim okretima, dovršenje porođaja carskim rezom i, najzad, kad za to postoje indikacije, dekapitacija ili evisceracija ploda.
Poprečni položaj ploda dijagnostikovan do pred kraj trudnoće najčešće nema veliki značaj, jer u većini slučajeva u poslednjem mjesecu trudnoće on se spontano koriguje.

Ako ne postoje uslovi za vršenje okreta živog i za život sposobnog ploda, porođaj treba završiti carskim rezom. Ako je kod poprečnog položaja plod već uginuo, Što se najčešće sreće kod zapuštenog poprečnog položaja, onda se pri potpunoj dilataciji spoljnog materičnog ušća pristupa dekapitaciji ili evisceraciji ploda.

Ako je propušteno vrijeme za vršenje spoljnog okreta pri poprečnom položaju ploda, ako ne postoje drugi razlozi koji zahtevaju dovršenje porođaja carskim rezom, pa se krene sa konzervatinvim porođajem treba insistirati na što dužem očuvanju vodenjaka, po mogućstvu do potpune dilatacije spoljnog ušća uterusa. Desi li se da se pri pregledu nenamjerno vodenjak prekine, plodovu vodu ne treba naglo ispustiti, jer vodena struja može da izazove ispadanje pupčane vrpce ili ručice ploda, te da oteža eventualno vršenje okreta.

Spoljni okret obično se izvodi u poslednjem mjesecu trudnoće, 15-20 dana prije očekivanog datuma porođaja,
ali i prije početka porođaja. Izuzetno, spoljni okret može se izvršiti i u početku porođaja u pauzi između materičnih kontrakcija dok su kontrakcije retke, slabe i kratkotrajne.

Ukoliko se propusti pravo vrijeme za vršenje spoljnog okreta, ili iz bilo kojih razloga ovaj okret ne uspe, ljekar se retko, naročito kod prvorotki, odlučuje za kombinovani ili unutrašnji okret. Češće se u takvim slučajevima posebno ako je reč o starijoj prvorotki, ili ženi koja pati od neke od graviditetnih toksikoza, ili ima relativno suženu karlicu porođaj dovršava carskim rezom.

Kombinovani okret se vrši u terenskim uslovima kod ispalog pupčanika i nedovoljno proširenog spoljnog ušća uterusa, kao i kod placente previje, ako nema mogućnosti da se interveniše carskim rezom a porodilji preti opasnost od iskrvarenja. U svakom slučaju se kod kombinovanog okreta više misli na majku nego na plod. Ovaj okret vrši se i kod poprečnih i kosih položaja ploda, ako ne postoje uslovi za unutrašnji okret ili za neku drugu akušersku operaciju.

Unutrašnji okret takode ima indikacije, o kojima će biti govora u odgovarajućem poglavlju. On se vrši u toku porođaja, kada su spoljna usta uterusa potpuno otvorena. Po pravilu, unutrašnji okret praćen je ekstrakcijom ploda i obično se vrši pri rađanju drugih blizanaca, koji zauzimaju poprečan ili kos položaj. Vrši se i kod višerotki kod kojih je plod u poprečnom položaju, gdje su spoljna usta uterusa potpuno di lati rana, a vodenjak ceo, te je očuvana pokretljivost ploda.

Ako se korekcija poprečnog položaja ne izvrši na vrijeme odgovarajućim okretima, ili ako za okret ploda ne postoje uslovi, pa bi izvođenje ove operacije bilo rizično, onda se za dovršenje porođaja pri poprečnom položaju ploda koristi carski rez. Za ovu operaciju naročito se često odlučuje kod prvoroiki gdje bi izvođenje okreta bilo teško i opasno, a posebno ako je reč o starim prvoroikama i o ženama lečenim od steriliteta.
Ako je u pitanju zapušten poprečni položaj ploda, stav lekara zavisiće od stanja porodilje i stanja ploda, kao i od uslova pod kojima ljekar radi. Samo izuzetno, ako se porodilja nalazi u bolnici, gdje postoje mogućnosti za operativno dovršenje porođaja i ako je plod živ i intrauterino neoštećen, pa je sposoban za vanmaterični život, čak i onda kada je ručica ploda ispala iz vagine, porođaj se može dovršiti carskim rezom i spasti i majka i dete. Jasno je da tokom operacije i u postoperativnom periodu treba porodilju tretirati antibioticima kako bi se sprečila eventualna infekcija.

Ako se pak ustanovi da je plod mrtav ili je u toliko oštećen da je nesposoban za vanmaterični život, a takode i ako je živ ali postoje realni znaci neposredne preteče rupture uterusa i nema mogućnosti za carski rez, porođaj se hitno dovršava dekapitacijom ploda. Kombinovan i unutrašnji okret su kontraindikovani kod zapuštenog poprečnog položaja ploda.
Ostale teškoće u porođaju koje potiču od ploda i ostalih delova ovuluma

Teškoće u porođaju koje nastaju usled disproporcije između velikog ploda i normalne karlice majke, identične su onima koje se viđaju prilikom spontanog porođaja kod porodilja sa ravnomjerno suženom karlicom. I u ovom slučaju, kao i u pomenutom, ukoliko disproporcija između ploda i majke nije naročito izražena, nastaje spontani porođaj, koji znatno duže traje od normalnog. Glavica se rađa sa hiperfleksijom, izdužena u uzdužnom prečniku, konformi sana i sa velikim naduvom na potiljku.

Kod nakaznosti ploda u toku porođaja takode mogu da nastanu ozbiljne teškoće koje se moraju otkloniti. Najlakša je situacija kod hidrocefalusa ploda, kada je dovoljna samo perforacija glavice, posle čega iscuri cerebrospinalna tečnost te se zapremina glave smanji i plod lako ekstrahuje. Mnogo je teže dovršiti porođaj ukoliko postoje veći tumori na telu ploda ili kod sraslih blizanaca. Tada u porođaju, naročito ako nije postavljena tačna dijagnoza, dok se ona ne utvrdi i dok se ne preduzmu odgovarajuće mere, najčešće jedna od embriotomija, mogu nastati teške povrede mekih porođajnih puteva majke ili, u najgorem slučaju, čak i ruptura uterusa.
Naleganje ili ispadanje sitnih delova ploda
Na kraju trudnoće plod zauzima definitivni položaj, pri čemu je prinuđen da maksimalno koristi zapreminu materične duplje. Kako je ona jajolikog oblika, to i plod mora da se postavi tako da se prilagodi ovom obliku. Zbog toga on, ukoliko ne postoje smetnje koje to sprečavaju, zauzima fleksiono držanje.
Njegove ručice su prekrštene i priljubljene uz grudni koš, a nožice su savijene u kukovima i kolenima i priljubljene uz njegov trbušni zid. U toku porođaja se zadržava ovakvo držanje ručica i nožica, jer donje partije uterusa, odnosno proširen istmični i cervikalni dio usko naležu na plod koji se rada i ne dozvoljavaju spad i ispadanje sitnih delova pored prednjačećeg dijela. Na isti način plod je obezbeden i od ispadanja pupčane vrpce u porođaju. Zbog toga se po redosledu u normalnim okolnostima porođaj odvija na taj način što se najpre rađa glavica, a za njom grudni koš zajedno sa prekrštenim ručicama i najzad ostatak trupa, odnosno trbuh, karlica i nožice.

Može se desiti, veoma retko, da se ispred prednjačećeg dijela ploda u toku porođaja postave njegovi sitni delovi: ručice, nožice ili pupčana vrpca. U tom slučaju sve dok je vodenjak očuvan reč je o naleganju, a kada on prsne, o ispadanju sitnih delova ploda.

Do naleganja ili ispadanja može doći samo kada donji segment uterusa ne naleže tesno uz plod i kada prednjačeći dio ploda ne zatvara potpuno karlični ulaz majke. Zbog
toga se spad i ispadanje sitnih delova ploda može uglavnom očekivati kod hidramniona, sužene karlice, mlitavog materičnog zida. Ovome doprinosi naglo oticanje plodove vode pri spontanom prskanju ili prekidanju vodenjaka, pri čemu mlaz plodove vode može da ponese jedan od sitnih delova ploda
NALEGANJE I ISPADANJE (senke) NOŽICE
Veoma rijetka komplikacija. Ne možemo o njoj govoriti ako prednjači karlica jer je prirodno da se uz karlicu pojave i nožice. Prema tome, naleganje i ispadanje nožice može se desiti kod poprečnih i kosih položaja ploda i kod uzdužnih sa prednjačećom glavicom.

Pri stavu sa prednjačećom glavicom Nožica može da siđe pored glavice kod nedonesenih ili intrauterino uginulih plodova sa oslabljenim tonusom trbušnih i leđnih mišića i povećanom savitljivošću kičmenog stuba. U takvim slučajevima spala ili ispala nožica ne predstavlja naročitu komplikaciju u porođaju.

Mnogo je teža situacija kada se u porođajni kanal pored živog, donesenog ploda, spusti nožica. Nožica pored glave otežava porođaj i može doći do zastoja.

Ako se ne interveniše, može da nastupi i ruptura uterusa. Smrtnost plodova je skoro 50 procenata. Srećom, ova komplikacija je veoma retka.
Terapija se sastoji u potiskivanju nožice u materičnu duplju. Ako to ne može da se ostvari i ako vakuumekstraktorom ne može da se spusti glavica ploda pored nožice, porođaj treba dovršiti carskim rezom.

ISPADANJE RUČICE
 Kod poprečnog položaja – Ručica vrlo često ispada pri poprečnom položaju. Dlan nalegle ili ispale ručice u toj situaciji umnogome olakšava dijagnozu položaja i smeštaja ploda.
 Kod uzdužnog sa prednjačećom karlicom – Izvanredno je, međutim, retko da se ručica spusti i da nalegne ili ispadne pored prednjačeće karlice. U oba ovakva slučaja ispadanje ručice nema poseban klinički značaj.
 Kod uzdužnog sa prenjačećom glavom – Od mnogo većeg kliničkog značaja je naleganje ili ispadanje ručice pored prednjačeće glavice. Pri tome se obično pored glavice spušta jedna ručica.

Kod nedonesenih, pa čak i normalnih plodova, i pored naleganja ili delimičnog ispadanja ručice, ako je karlica majke normalno razvijena, porođaj obično protiče spontano i bez teškoća. U takvoj situaciji, u terapijske svrhe, na početku porođaja korisno je da se porodilja postavi na bok, i to na suprotnu stranu od one na kojoj se nalazi spala ili ispala ručica. Može se pokušati i manuelna repozicija ručice. Ako je glavica zajedno s ručicom prošla ulaz karlice i dospela do njene sredine ili izlaza, pa je nastao zastoj porođaja, porođaj se može dovršiti vakuumekstraktorom uz davanje uterotoničnih sredstava porodilji.
Ako je ručica normalno razvijenog ili krupnog ploda ispala pored glavice i normalne karlice majke i ako je glavica pokretna nad karličnim ulazom a vodenjak nedavno prsnuo, kod višerotki se može u opštoj anesteziji porodiije porođaj dovršiti unutrašnjim okretom i ekstrakcijom. Ako je reč o prvorotki, a naročito ako je plod previše krupan, ili karlica majke sužena, porođaj treba završiti carskim rezom.
ISPADANJE PUPČANE VRPCE U POROĐAJU
Ovo je relativno retka, ali opasna komplikacija, koja u osnovi ne utiče tok porođaja, niti na stanje porodilje, ali se u velikom procentu završava intrauterinom smrću ploda. Zavisno od stanja vodenjaka razlikujemo naleganje (spad) pučanika ili ispadanje (prolaps).

Uzroci ovog stanja.
U svim slučajevima u kojima prednjačeći dio ne zatvara u potpunosti ulaz male karlice (kod poprečnih ili kosih položaja ploda, kod karličnog i defleksionog stava, kod proširenih karlica, kod uskih karlica i tumora, placente previje gdje prednjačeći dio ne može da se spusti u karlični ulaz, kod višerotki sa mlitavim trbušnim zidom i razvučenom matericom).

Ipak najčešće prati poprečne i kose položaje ploda (oko 25%), i karlični stav ploda (oko 10-15%),

Dijagnoza ispale pupčane vrpce
– Dijagnoza ovog stanja postavlja se lako ako je vodenjak prsnuo i pupčana vrpca viri izvan introitusa vagine. Tada i sama porodilja primeti ovu komplikaciiu i ukaže lekaru na nju. Ako je pupčana vrpca u vagini, a ne viri izvan introitusa, onda dijagnoza može da se postavi unutrašnjim pregledom porodilje. Pri tome je važno da se ustanovi da li je u pitar.ju samo naleganje ili je, pak, reč o ispadanju ili prolapsu pupčane vrpce. Ovo je važno zbog toga što je prognoza za plod kod naleganja mnogo povoljnija, a terapija je mnogo efikasnija.

Kada se u vagini ili izvan nje napipa pupčana vrpca ploda i time postavi dijagnoza ispale pupčane vrpce, vrlo je važno utvrditi da li je plod živ. To se ustanovljava opipavanjem pupčane vrpce i slušanjem srčanih tonova ploda. Kod živog ploda sudovi pupčane vrpce pulsiraju, a srčani tonovi mogu se čuti preko trbušnog zida majke.

Glavica, može čvrsto da pritiska pupčanu vrpcu uz koštani dio zida male karlice, da prekine u njoj krvotok i izazove asfiksiju ploda. Ova opasnost naročito je velika u drugom porođajnom dobu kada plod prolazi kroz porođajni kanal. Opasnost je veća ako se pupčanik nade ispred prednjačeće glavice prema granama stidnih kostiju i simfizi.

Terapija
Ako se pri pregledu ustanovi da je u pitanju samo naleganje, treba nastojati da se vodenjak što duže očuva. Porodilju pri tome treba postaviti na bok suprotno od one strane na kojoj se nalazi pupčanik (da se smanji pritisak koji gravitacijom čini plod) i reći joj da se ne napinje.

Ako ne postoje druge smetnje vaginalnom porođaju, kad se potpuno proširi spoljno ušće uterusa, treba pažljivo otvoriti vodenjak i postepeno ispustiti plodovu vodu težeći da se, potiskivanjem prednjačeće pupčane vrpce, glavica bez nje spusti u karlični ulaz.

Ako se to ne može postići, porođaj treba, dovršiti unutrašnjim okretom i ekstrakcijom. Kada se pak konstatuje da je u toku porođaja pupčana vrpca ploda ispala, treba najpre ustanovili da li je plod živ ili je već uginuo. To se ustanovljava slušanjem srčanih tonova i opipavanjem pulsacije u pupčanoj vrpci.

Ako je plod mrtav, ili ako je nedonesen pa nije sposoban za vanmaterični život, ne treba intervenisati, već treba prepustiti dovršenje porođaja prirodnim porođajnim snagama.

Ako se ustanovi da je plod živ, terapija se doli na neposrednu i definitivnu.
Od neposrednih mjera koje treba hitno sprovesti najpre treba porodilju postaviti u kosi. tzv. Trendelenbursov položaj, sa glavom niže od karlice, da bi se smanjio pritisak prednjačećeg dela ploda i sprečilo dalje ispadanje, pupčane vrpce. Istovremeno treba porodilji dati da udiše kiseonik. Odmah posle toga valja pokušati repoziciju pupčanika. Ove mere retko daju definitivno rešenje, tj. trajno poboljšanje stanja ploda.

Zbog toga se kao definitivno rešenje smatra što hitnije dovršenje porođaja prema postojećim uslovima i mogućnostima. U bolničkom i vanbolničkom porodilištu, kao i u domicilarnom akušerstvu, ako je spoljno ušće grlića uterusa potpuno otvoreno i ako je glavica na izlazu, porođaj treba hitno dovršiti vakuumekstraktorom ili porođajnim kleštima, čak i ako tog trenutka pupčanik ploda ne pulsira i ako se rie čuju srčani tonovi ploda. Ponekad plod u takvoj situaciji može još da bude živ, te mu se hitnom intervencijom može pomoći. Ako je glavica ploda visoko, spoljno ušće potpuno otvoreno a materica nije retrahovana oko ploda koji je živ i u dobrom stanju, porođaj se može dovršiti unutrašnjim okretom i ekstrakcijom

Ako je porodilja u bolnici, a glavica ploda stoji visoko, dok je spoljno ušće uterusa nedovoljno prošireno, onda se kod živog ploda takode porođaj završava, ali u ovim uslovima carskim rezom.

Ako je kod kraličnog stava ploda ispala pupčana vrpca, najčešće plodu ne preti opasnost sve dok se ne rodi ceo trup, pa zato dotle ne treba ni intervenisati. Interveniše se tek u momentu rađanja glavice dovršavanjem porođaja uz pružanje ručne pomoći prema Brachtu ili Smellie-Veitu.

Najmanja opasnost od ispale pupčane vrpce preti plodu u poprečnom položaju. Zbog toga se u ovakvoj situaciji ne sprovodi posebna terapija već se postupkom preduzetim za korekciju nepravilnog položaja ili za dovršenje porođaja ujedno otklanja i opasnost po plod od ispalog pupčanika.

Nepravilnosti u porođaju usled poremećenih kontrakcija uterusa
Kontrakcije uterusa, odnosno porođajni bolovi ili trudovi, počinju kad i porođaj. Bolje rečeno, porođaj počinje kontrakcijama uterusa. Da bi se porođaj pravilno odvijao, kontrakcije moraju da imaju određen intenzitet, trajanje i učestalost.

Dođe li, iz bilo kojih razloga, do nepravilnosti kontrakcija uterusa, bilo u njihovoj frekvenciji, trajanju ili intenzitetu, nastaju komplikacije u porođaju.

Dvije su karakteristike kontrakcija koje mogu biti poremećene, snaga kontrakcije (prejaki i preslabi) i periodičnost (prerijetki i prečesti).

Slabe kontrakcije
Prema tome kada su se javile, delimo na primarno i sekundarno slabe.
PRIMARNO SLABE KONTRACIJE UTERUSA
Javljaju se već na početku porođaja i produžavaju porođaj. One mogu da se očekuju kod svih stanja kod kojih je
 zid uterusa u trudnoći preterano rastegnut i njegova snaga oslabljena – hidramnion, višestruka trudnoća, prevelik plod, hipoplastičan uterus
 zid patološki promenjen – miomatoza, višerotke, prethodne kiretaže, ožiljne promjene od carskog reza i drugih operacija na materici

Primamo slabe porođajne kontrakcije karakteriše slab intenzitet i kraće trajanje svake pojedinačne kontrakcije, kao i duge pauze između uzastopnih kontrakcija. Zbog toga je porođaj produžen, naročito na račun doba dilatacije.

Ipak, na početku porođaja ne mora postojati razlog za uznemirenost. Dokle god su plodovi ovojci celi, te nema mogućnosti za infekciju ploda i materice, ne postoji nikakva opasnost ni za porodilju ni za plod.

Opasnost nastaje kada vodenjak prsne a porođaj se zbog slabih, retkih i kratkotrajnih kontrakcija sporo odvija ili ne napreduje.

Ako se kontrakcije uterusa i posle prskanja vodenjaka ne poprave, treba ih pojačati, u prvom redu intravenskom primenom hipertonične glukoze sa B vitaminom, a najefikasnije je sublingvalno sandopart ili intravenska perfuzija malih doza sintocinona, sintetizovanog oksitocina.

SEKUNDARNO SLABE KONTRAKCIJE UTERUSA.
Sekundarno slabe kontrakcije materice javljaju se poslje perioda dobrih kontrakcija i najčešće su posljedica zamora.
Sekundarno slabe kontrakcije javljaju se i u slučajevima kada postoji neka smetnja porođaju, Nastojeći da savlada postojeću smetnju, materica istroši svoju snagu i nastaje izvestan period mirovanja sa oslabljenim ili prestalim kontrakcijama njenog mišića. Ako se u toj fazi porođaja ne pronađe i ne odstrani prepreka koja je uzrokovala zamor materičnog mišića i sekundarno slabe kontrakcije, materica će posle izvjesne pauze ponovo početi da se kontrahuje i ne savlada li postojeću prepreku, nastupiće ruptura njenog zida

Isto to će se desiti ako se porodilji bez pregleda radi pojačavanja slabih kontrakcija, aplikuju uterotonici. Zato treba biti veoma oprezan u terapiji sekundarno slabih porođajnih kontrakcija.

Sekundarno slabe kontrakcije uterusa treba pojačavati uterotonicima tek ako se pregledom ustanovi da je prednjačeći dio ploda prešao karličnu sredinu i da ne postoji nikakva smetnja za normalno dovršenje porođaja.

U protivnom prvo treba pronaći i odstraniti uzrok koji ih je izazvao i koji ometa normalan tok porođaja. Ukoliko je riječ o smetnji koja se ne može odstraniti, kontrakcije se ne smeju pojačavati, nego umjesto toga porođaj treba operativno dovršiti.

Korekcija, odnosno pojačavanje sekundarno slabih kontrakcija uterusa, vrši se uglavnom istim sredstvima kao i primarno slabi. Ovde je, međutim, važno da se porodilja dobro osveži, što se postiže inhalacijom kiseonika, intravenskim davanjem hipertonične glukoze i C i B vitamina. Posle toga kontrakcije uterusa se pojačavaju intravenskom kap po kap perfuzijom rastvora sintocinona ili oksitocina.

Prednost ovog načina davanja uterotonika je u mogućnosti preciznog doziranja i po potrebi obustavljanja dalje aplikacije preparata na prvi znak predoziranja.

NEPRIRODNO JAKE POROĐAJNE KONTRAKCIJE
Suviše jaki porođajni bolovi mogu da se jave od početka porođaja ili mogu da nastanu kasnije, odnosno da budu izazvani spoIjašnjim draženjem uterusa ili neracionalnom primenom uterotoničnih sredstava.

Karakteriše ih produženo trajanje i veliki intenzitet. Pauze između njih su kratke, te su kontrakcije uterusa veoma učestale.

Pri suviše jakim kontrakcijama, u slučaju postojanja neke prepreke u porođajnom kanalu, koja onemogućuje brz prolazak ploda, može nastati ruptura uterusa, U protivnom, kod široke karlice porodilje i elastičnih mekanih delova porođajog kanala jake materične kontrakcije mogu da dovedu do naglog porođaja.
Osim toga, pri suviše jakim i čestim kontrakcijama uterusa, zbog jačeg pritiska na glavicu ploda u toku kontrakcija i zbog eventualno otežane fetoplacentne cirkulacije, može se javiti stanje patnje ploda.

Pri suviše jakim kontrakcijama uterusa i istovremenom postojanju prepreke za vaginalno dovršenje porođaja mogu da se jave znaci preteće rupture uterusa i tada bez oklevanja porođaj treba završiti carskim rezom.

Inače, suviše jake kontrakcije uterusa treba stišavati tokoliticima iz grupe takozvanih betablokatora i opijatima, u prvom redu davanjem morfijuma, a ako sve to ne pomaže, a postoje razlozi za to, treba ih ublažiti inhalacionom opštom anestezijom. Ako i posle toga ne dođe do njihove korekcije, porođaj treba završiti carskim rezom.

NAGLI POROĐAJ – Naglim porođajem smatra se porođaj koji se završi za neuobičajeno kratko vrijeme, odnosno koji traje od pola do tri sata. Medu faktorima koji dovode do ovakve situaciie sisurno je da važno mjesto pripada isuviše jakim kontrakcijama uterusa.
Ovakav porođaj češći je kod višerotki nego kod trudnica koje prvi put rađaju. U fazi, ekspulzije zbog brzog spuštanja ploda kroz porođajni kanal mekani delovi porođajnog puta nemaju dovoljno vremena za potpunu dilataciju, pa mogu da nastupe veliki rascjepi na vagini i grliću. Ako se žena porodi u stojećem položaju, može doći do povrede ploda, do kidanja pupčanika čak i do inverzije uterusa.

TETANIČNE KONTRAKCIJE UTERUSA
Dugotrajni grč uterusa sa rijetkim i kratkim pauzama. Javljaju se kod loše vođenih porođaja prevelikom aplikacijom uterotonika a mogu da ih provociraju i drugi stimulusi, mehanički i termički, koji deluju na preosetljivu matericu.

Kao i suviše jake, i tetaničke kontrakcije uterusa najčešće se javljaju u slučajevima kad postoji kakva prepreka pri porođaju.

Korporalni dio materice postepeno se retrahuje i povlači naviše, a njen donji, istmični segment se rasteže i istanjuje. Na kraju, gornji segment uterusa prelazi u stanje gotovo trajne kontrakcije i ekstremne retrakcije. Plod u takvoj situaciji obično ugine usljed smetnji u uteroplacentnoj cirkulaciji a majci preti opasnost od rupture uterusa.

Davanjem sedativnih sredstava ili morfrjuma, a poslednjih godina i primenom tokolitika ili, u krajnjem slučaju, i inhalacionom opštom anestezijom, treba nastojati da se kontrakcije uterusa normalizuju, pa ako se stanje ne popravi, porođaj treba dovršiti operativno carskim rezom ako je plod živ, a ako je uginuo, od akušerskih operacija u obzir dolazi samo neka od embriotomija

Poremećene kontrakcije uterusa
Distocija može nastati i zbog poremećenih, haotičnih kontrakcija uterusa. Iz autonomnih centara sa rogova polaze nekoordinisani impulsi koji dovode do neregularnih i neujednačenih kontrakcija, koje se, umjesto da sinergično deluju, delimično poništavaju, što se na materici ispoljava nedostatkom kontrakcionog talasa koji normalno ide od dna prema grliću i izolovanim, mestimično povišenim tonusom pojedinih delova uterusa. Pri ovakvom poremećaju materične kontrakcije su neefikasne, te porođaj ne napreduje ni u pogledu dilatacije cervikalnog kanala, niti u pogledu spuštanja ploda prema duplji male karlice. Porođaj u celini postaje produžen.

Davanje uterotoničnih sredstava je kontraindikovano, jer može da izazove tetanične kontrakcije i rupturu uterusa.
Povoljan terapijski efekat postiže se korišćenjem spazmolitičkih sredstava, u prvom redu opispazmina, spazmalgina, pa i morfina. Pod dejstvom ovih medikamenata kontrakciona delatnost materičnih autonomnih centara se normalizuje i sinhronizuje, javljaju se regularne i efikasne kontrakcije i porođaj normalno napreduje.
Spazmodičan porođaj – Šikeleov sindrom
On se karakteriše hipertonijom celokupne uterusa sa ranim prskanjem vodenjaka i zastojem porođaja, bez trudova.
Uterus je stalno u povišenom tonusu, dilatacija grlića uterusa, odnosno spoljnog ušća uterusa ne napreduje, a porodilja ne oseća porođajne bolove. Zbog povišenog tonusa materičnog mišića i povišenja intrauterinog pritiska nastupa prijevremeno prskanje vodenjaka. Plodova voda ubrzo iscuri a materica se retrahuje i tesno nalegne na plod. To dovodi do otežanog fetoplacentnog krvotoka, zbog čega se javljaju znaci intrauterine patnje ploda.

Posebna opasnost vrijeba od ljekara, koji vodi porođaj, dođe porodilja bez bolova i sa prsnutim vodenjakom, pa ako on u želji da izazove kontrakcije uterusa daje uterotonike, ako je u pitanju spazmodičan porođaj, on čini zapravo obrnuto od onoga što treba da čini, i pogoršaće prognozu porođaja.

Prava terapija spazmodičnog porođaja sastoji se u otklanjanju spazma grlića, odnosno hipertonije uterusa. To se postiže ponavljanjem davanja spazmolitika, obično opispazmina, spazmalgina ili drugih – nekoliko puta u razmaku od pola do jednog sata i obično posle toga hipertonija uterusa popušta, javljaju se regularne kontrakcije uterusa i porođaj dalje napreduje.

U svim slučajevima ranog prskanja vodenjaka bez porođajnih bolova terapiju treba početi spazmoliticima, pa ako se kontrakcije poste toga ne jave, nastavlja se malim sublingvalbun dozama sintetskog oksitocina ili po potrebi intravenskom perfuzijom rastvora prečišćenih uterotonika. Ne znači da je kod svih porodilja sa prijevremeno prsnutim vodenjakom bez kontrakcija riječ o spazmodičnom porođaju, ali zbog opasnosti koje sa sobom nosi, mora se biti vrlo predoštrožan.

DEMLEOV SINDROM
U tom slučaju, uz opštu hipertoniju uterusa ili bez nje stvara se na donjem segmentu uterusa iznad unutrašnjeg ušća kontrakcioni prsten širine nešto manje od poprečne šake. Ovaj retrahovani dio donjeg segmenta kao kapa se navlači na prednjačeći dio ploda, usko naleže na njega ne dozvoljava dalje napredovanje porođaja. Ako primena spazmolitičkih sredstava ne dovede do popuštanja spazma, porođaj treba, dovršiti carskim rezom. Propušteno vrerne za intervenciju ugrožava život ploda i favorizuje nastanak rupture uterusa.
Indukcija porođaja
Ponekad je potrebno da se kontrakcije uterusa veštački izazovu i da se porođaj završi vaginalnim putem.

To je najpre slučaj kod izvjesnih oblika rizične trudnoće, kada plodu preti opasnost po život od daljeg zadržavanja u materici – kod biološki prenesene trudnoće, kod znakova intrauterine patnje ploda, zbog Rh- inkompslibilije, zbog opasnosti po plod u poslednjem mesecu trudnoće kod dijabetesa, i kod intrauterino uginulog ploda, kada ne dođe do spontanog porođaja.
Osim toga, indukcija porođaja često se koristi i u slučajevima kada rano ili prijevremeno prsne vodenjak a izostanu kontrakcije koje treba da dovedu do porođaja.
Indukciji porođaja pribegava se, takode, doduše danas veoma retko, kad se želi da se trudnoća završi kratko vreme prije termina, da se plod rodi dok još nije potpuno sazreo, kako bi mu se olakšao prolaz kroz relativno suženu karlicu.

U ovim slučajevima, ako se lekai odluči za indukciju, rizikuje da se rodi nedovoljno zrelo novorođenče, sa svim opasnostima koje to nosi.

Nakon što se ustanove indikacije treba unutrašnjim pregledom
Ustanoviti da li je grlić zreo za započinjanje porođaja.
 Kratak, mekan, nešto proširen ili izravnat grlić sa delimično proširenim spoljasnjim ušćem daje nade da će indukcija porođaja biti uspešna.
 Dugačak, čvrst, formiran grlić sa zatvorenim cervikalnim kanalom nepovoljan je za indukciju.

Kada se postavi indikacija za indukciju porođaja, trudnici nekoliko dana prije određenog termina mogu da se daju muskularno velike doze estrogena.

Indukcija se obično počinje rano izjutra. Trudnici se dubokom klizmom dobro isprazni rektum pa se posle toga

Ordiniraju uterotonici – može da se koristi samo oksitocin, bez vazopresina, odnosno ne može se koristiti ekstrakt zadnjeg režnja hipofize koji sadrži oba pomenuta hormona.

 Oksitocin se može u oralno tj, sublingvalno u određenim vremenskim razmacima, dok se ne jave i ne stabilizuju materične kontrakcije, i onda se prestaje.

 Druga metoda je da se uključi intravenska kap po kap infuzija fiziološkog rastvora sa sintocinonom. Najpre se daje oko 12 kapi u minutu, pa se brzina infuzije podešava prema pojavi i kvalitetima materičnih kontrakcija. Kada kontrakcije dostignu izvestan stepen učestalosti, trajanja i intenziteta, infuzija sintocinona se obustavlja.

Ako se prvom indukcijom ne postigne željeni efekat, ona se u nekoliko narednih dana još jednom ponovi. Ako ni to ne uspije porođaj se završava carskim rezom.

U poslednje vrijeme za indukciju porođaja umjesto sintocinona veoma uspcšno se koristi prostaglandin.

Uterotonici
Uterotonici su medikamenti koji pojačavaju tonus materičnog mišića, odnosno dovode do pojave materičnih kontrakcija.

Mogu biti hormonskog i alkaloidnog porekla, pa se, prema tome, dele u dve grupe:
 u one koji predstavljaju hormon zadnjeg režnja hipofize (oksitocin) i njemu identične po dejstvu sintetske hormnone (sintocinon)
 sintetski spravljene uterotonike koji potiču od ekstrakta ražne glavnice.
OKSITOCIN I SINTOCINON
Predstavnik hormonskih uterotonika je puni ekstrakt zadnjeg režnja hipofize koji je ranijih godina korišćen u kome se nalazila oksitocična zajedno sa vazopresivnom komponentom. Zbog vazopresivne komponente, ne sme se davati trudnicama ni porodiljama sa hipertenzijom niti sa znacima kasnih graviditetnih toksikoza, jer može provocirati eklamptički napad. Isto tako, ne sme se davati ni srčanim bolesnicama, jer zbog spazma koronarnih sudova može dovesti do trenutne smrti porodilje. Zbog toga se pun ekstrakt više ne upotrebljava, a umjesto njega se koristi:

Prečišćeni preparat u kome se nalazi samo njegova oksitocična komponenta, ili njoj po dejstvu identičan sintetski preparat sintocinon. Sintocinon ima veliku prednost što kao i oksitocin poseduje samo oksitocična, a ne i vazopresivna svojstva. I jedan i drugi dejstvuju prvenstveno na mišić gravidne uterusa izazivajući u njemu povremene ritmičke kontrakcije.

Preparati zadnjeg režnja hipofize i sintocinon mogu da se potkožno, intramuskularno i intravenski, bukalno a ranije se koristio i put preko nosne sluzokože.

Najbrži efekat postiže se intravenskim davanjem tako da se ritmične kontrakcije uterusa javljaju već nekoliko minuta po intravenskoj aplikaciji. Njihovo dejstvo je, međutim, kratkotrajno, najviše do pola sata.

Sintocinon i oksitocin osim što se koriste za indukciju koriste se i za pojačavanje kontrakcija prilikom porođaja a i za retrakciju uterusa i sprečavanje krvarenja
PREPARATI RAŽEVE GLAVICE (SECALE COMUTUM)
Za razliku od oksitocina, njihovo dejstvo nastupa nešto sporije, obično 5 do 10 minuta po primljenoj injekciji, ali zato kada nastupi izaziva dugotrajnu tetaničnu kontrakciju uterusa.
Zbog toga se ovi preparati ne smeju davati u toku prvog i drugog doba porođaja, nego se koriste kao sredstva za oljuštivanje posteljice i zaustavljanja atoničnog krvarenja.

Osim prirodnih preparata dobijenih iz razne glavnice, danas se veoma koristi i sintetski preparat metergin, koji je po uterotoničnom dejstvu sličan njima, pa se primenjuje kod istih indikacija.

Pored pomenutih medikamenata i kinin poseduje izvjesno, doduše prilično slabo, terotonično dejstvo, koje se doskora koristilo kod primarno ili sekundarno slabih materičnih kontrakcija radi njihovog pojačavanja. Danas se kinin kao uterotonik može koristiti samo kod mrtvog ploda, ali i to se retko čini, jer postoje savremeniji i bolji uterotonici.
Nije pravilno da se vitamin B i glukoza ubrajaju u uterotonike zbog njihovog nespecifičnog tonizirajućeg dejstva na sve mišiće, pa i na materičnu muskulaturu.
Prostaglandini kao uterotonici
Prostaglandini su kao uterotonici koriste nešto više od deset godina, prije svega radi prekidanja odmakle trudnoće i radi indukcije porođaja.

U akušerstvu se danas najviše koriste prostaglandinski derivati.
Zbog stimulativnog uterotoničnog dejstva, prije svega na muskulaturu gravidnog uterusa, prostaglandini se danas koriste za indukciju porođaja kod
 teški oblici graviditetnih toksikoza, prije termina
 biološki prenesena trudnoća,
 rezus senzibilizacija, prije termina
 dijabetes, prije termina
 partus programatus.
 kod uginulog ploda kod kojeg je izostao porođaj

Prostaglandini se, zavisno od preparata koji je na raspolaganju, mogu koristiti na više načina:
 rastvoreni u fiziološkom rastvoru kao kap po kap infuzija;
 oralnim putem u vidu oralnih tableta ili
 lokalno aplikacijom u grlić uterusa.

Najvažnije kontraindikacije za indukciju porođaja prostaglandinima predstavljaju
 alergijska stanja, a posebno bronhijalna astma trudnice zbog opasnosti od izazivanja spazma bronhijalne muskulature,
 ranije izvršene zamašnije operacije na materici,
 izražena hipertenzija,
 teška bubrežna oboljenja,
 bolesti jetre,
 glaukom.
 sva patološka stanja gdje se ne preporučuje vaginalan porođaj.

Pri indukciji porođaja ili abortusa prostaglandinima, zbog mogućnosti neugodnih komplikacija, od kojih su najčešće gastrointestinalne smetnje, obavezno je prisustvo akušera koji, između ostalog, rukovodi i primenom terapije i doziranjem prostaglandina.
Nepravilnosti u porođaju koje potiču od porođajnih puteva
U porođaju mogu da nastupe nepravilnosti i komplikacije koje potiču kako od mekanih tako i od koštanih delova porođajnog kanala.

Teškoće od mekanih delova porođajnog puta
Urođene anomalije i stečene prepreke u vagini, kao i njena nedovoljna elastičnost i rastegljivost, mogu biti bitan razlog zastoja porođaja.
POSTOJANJE DIJEFRAGME VAGINE
Urođena anomalija – mora biti nepotpuna da bi došlo do koitusa. Pri postojanju nepotpune dijafragme vagine, vaginalan porođaj je nemoguće sprovesti, već se on mora izvršiti carskim rezom.
POSTOJANJE SEPTUMA VAGINE
Urođena anomalija – septum je prepreka za porođaj u doba istiskivanja ploda. Septum se kao elastična opruga isteže u naponu kada na nju pritisne prednjačeći dio ploda i po prestanku napona vraća plod natrag u porođajni kanal. Ako dotle nije dijagnostikovana, pregrada se otkrije pri traženju razloga za duže zadržavanje ploda na izlazu porođajnog kanala. Kad se otkrije, treba ga Peanom uhvatiti na dva mjesta, presjeći i podvezati. Na taj način omogući se prolazak ploda i porođaj se brzo dovrši.
NEELASTIČNOST VAGINE
Kod starih prvorotki, a i kod žena čija je vagina usljed ranijih povreda u toku ili van porođaja postala ožiljna, dilatacija vagine odvija se sporije a može nastati i prskanje zidova vagine. Kada je vagina neelastična u donjim partijama, onda se stanje povoljno rešava epiziotomijom. Samo izuzetnoi nerastegljivost vagine, obično uz još neke faktore, može biti indikacija za dovršenje porođaja carskim rezom.
NERASTEGLJIVOST MEĐICE
Kod starijih prvorotki, kod žena koje su imale plastične operacije na vagini i međici, kao i kod žena čija je vagina ožiljna zbog ranijih rascjepa i povreda. Nerastegljiva međica može izvjesno vrijeme da zadrži plod na izlazu po rodajnog kanala, usled čega pate i majka plod.
U takvoj situaciji porodilja trpi nepotrebne bolovei iscrpljuje se, a plod se, između uterusa koja čestim i jakim kontrakcijama želi da ga se oslobodi i međice koja mu sprečava izlazak, nalazi kao između čekića i nakovnja. Zbos toga mogu nastati asfiksija i povrede ploda. Ako se ne napravi epiziotomija međica prska i nastaju rascjepi nepodesni i nezahvalni za šivenje.

Slična situacija nastaje kod džinovskih plodova a međica i vagina su normalne, zatim kod plodova koji se rađaju sa deflektiranom glavicom, kao i kod porodilja sa oštrim stidnim lukom zbog kojeg se glavica ploda na izlazu iz porođajnog kanala udaljuje od simfize i previše rasteže međicu, najzad se viđ i kod porođaja vakuumekstraktorom i naročito forcepsom.
ONEMOGUĆENA DILATACIJA GRLIĆA
 Ako dilatacija ne napreduje zbog funkcionalnih smetnji, odnosno spazma grlića, u terapiji treba prirneniti medikamente sa spazmolitičnim dejstvom (opispazmin, efozin, buskopan itd.).

 Kod ožiljno promenjenog i rigidnog grlića čije se spoljnje ušće proširilo za više od 4 cm a prednjačeći dio sišao u malu karlicu, ako dilatacija, i pored dobrih kontrakcija, ne napreduje, treba načiniti nekoliko incizija na grliću (po pravilu 3) poslje kojih uskoro nastaje porođaj. I

 Ako se prednja usna grlića uklješti između prednjačeće glavice i simfize. U tom slučaju, ukleštena prednja usna zbog staze krvotoka u njoj vrlo brzo otekne i ometa dalju dilataciju i spuštanje prednjačećeg dijela ploda. – Treba digitalno otečenu prednju usnu još malo proširiti i prebaciti preko prednjačeće glavice. Na taj način omogući se brzo dovršenje dilatacije spoljnjeg ušća uterusa i porođaj ubrza.

 Konglutinacija grlića – kod tog veoma retkog stanja spoljnje ušće grlića se ne širi u toku porođaja, već ostaje potpuno slepljeno, odnosno zatvoreno. Pri unutrašnjem pregledu, ceo grlić je proširen i veoma istanjen, a spoljnje ušće se jedva pronalazi i opipava kao zatvorena tačka. Ako se ne intervcniše, istanjen, obično zadnji, zid grlića prska i plod izlazi kroz načinjeni otvor. Posle porođaja, na tome mestu na grliću stvara se trajna fistula koja može biti uzrok cervicitisa i sekundarnog steriliteta. – U terapiji je dovoljno je da se pri unutrašnjem pregledu pronađe spoljnje ušće grlića i da se uvlačenjem vrha kažiprsta otvori i proširi prstima.

Komplikacije u porođaju koje potiču od nepravilnosti koštanog dijela porođajnog kanala

Prije nego što bude reci o glavnim tipovima nepravilnih kartica, treba se podsetiti na to da se i normalne karlice prema njihovim osobinama mogu svrstati u četiri kategorije: ginekoidni, androidni, platelpeloidni i antropoidni tip karlice. Za porođaj je najpodesnija ginekoidna kartica

Nepravilne karlice
Nepravilne karlice karakteriše skraćenje svih ili pojedinih njihovih prečnika. Skraćenje prečnika može da se odnosi samo na ulaz kartice, samo na karličnu sredinu ili izlaz ili, pak, na karlicu u cjelini.

Na nepravilnu karticu ljekar često posumnja već pri prvom susretu sa trudnicom na osnovu njenog izgleda. Nedovoljna razvijenost kostura žene, njen patuljast izgled, iščašenje jedne ili obje noge u kukovima, kifoza i skolioza, izražena lordoza kičmenog stuba, znaci rahitisa na koštanom sistemu, nepravilan izgled Michaelisovog romboida i nepravilan hod upućuju lekare na pomisao da se kod takve trudnice može očekivati nepravilna, odnosno sužena karlica.
Uzimanje vanjskih dostpunih mjera, a radi što tačnijeg obaveštavanja najbolja je rendgenpelvimetriju, koja pruža najtačnije podatke o obliku i prostranstvu karlice, kao i o odnosu ploda i karlice majke. Danas se uspešno koristi i ultrazvuk.

Ovde će biti ukratko riječi o najvažnijim tipovima nepravilnih kartica, i njihovim glavnim karakteristikama i nepravilnostima koje se javljaju u toku porođaja.
RAVNOMJERNO PROŠIRENA KARLICA
Od normalne karlice se razlikuje samo svojom veličinom, a očuvana je pravilnost i međusobni odnos pojedinih delova. Pa u suštini i nije nepravilna.
Ovaj tip karlice vida se kod krupnih žena sa dobro razvijenim kosturom.

Karakteriše je ravnomjerno povećanje svih njenih prečnika za 2 do 3 cm. Spoljne mjere karlice su produžene, a naravno i njeni unutrašnji prečnici.

Kod žena sa ovakvom karticom porođaj se odvija uglavnom bez teškoća. Kod lako rastegljivih mekanih delova porođajnog kanala i dobrih porođajnih bolova, ukoliko ni plod nije krupan srazmjerno uvećanju karlice, može ponekad nastati kratkotrajan, pa čak i nagli porođaj.
Mehanizam porođaja kod ravnomjerno proširene karlice odvija se prema jednom od mehanizama kada glavica prednjači. Obično je to mehanizam potiljačnog stava, jer je u ovom slučaju potiljak najčešće tačka vodilja.
Ponekad, međutim, može da se desi da zbog prostrane karlice glavica ne nailazi na otpor dok silazi prema njenom izlazu, pa da izostane unutrašnja rotacija. U takvom slučaju dolazi do niskog poprečnog stava glavice, pa porođaj zastane na izlazu. Ako se to desi, po pravilu, nastaje sponatna korekcija, odnosno rotacija glavice na samom izlazu. Ukoliko spontna rotacija glavice na izlazu izostane, obično je dovoljna ručna korekcija.
OPŠTA RAVNOMJERNO SUŽENA KARLICA
Ima sve karakteristike normalne, pravilne karlice, od koje se razlikuje samo po tome što je znatno manja. Proporcije pojedinih delova karlice su očuvane.
Ovaj tip karlice vida se kod sitnih, gracilnih žena i osoba sa nedovoljno razvijenim karličnim pojasom, kod infantilnih osoba, kao i kod osoba zaostalih u rastu i razvoju. Prema tome, razlikuju se hipoplastična, infantilna i patuljasta.

Karlica je po obliku i proporcijama skoro normalna, ali su njeni prečnici i spoljne mere svuda skraćeni za po 2 do 3 cm.

Kosti ovakve karlice najčešće su slabije razvijene, tako da je ulaz karlice obično znatno prostraniji nego što bi se zaključilo na osnovu karličnih mjera. Zbog toga, ukoliko plod nije naročito veliki i ukoliko glavica nije naročito okoštala te se može modelirati prema porođajnom kanalu, porođaj se odvija spontano, ali je produžen i znatno teži od normalnog.

Da bi se plod istisnuo kroz porođajni kanaL potrebne su jače prirodne porođajne snage. Mehanizam porođaja je isti kao kod potiljačnog stava, samo što pod dejstvom porođajnih kontrakcija glavica još na ulazu umjesto umereno vrši veoma pojačanu fleksiju, tj. hiperfleksiju. Ostale rotacije su iste kao kod potiljačnog stava.

U toku prolaska kroz suženu karlicu glavica se modelira i prilagodava postojećoj situaciji, pri čemu se smenjuje obim i lirne bolje koristi potojeći prostor. Zbog toga u toku porođaja jedna temena kost podilazi ispod druge, a ispod njih se podvlače potiljačna i čeona. Glavica se veoma izdužuje u uzdužnom pravcu, a na potiljku se stvara veliki otok. Takva glavica posle porođaja liči na vlašku šubaru.
Kad nesrazmera između glavice ploda i karlice majke nije velika, opisano modeliranje glavice nije naročito izraženo i samim tim ne uzrokuje veća oštećenja ploda.

Ako je pak karlica znatnije sužena, tj. ako je pravi prečnik njenog ulaza samo 8 cm, onda su izgledi za spontani porođaj veoma mali, da bi se izbegle povrede najbolje je ne pokušavati porođaj, već ga uraditi carskim rezom. Ako je plod mrtav, onda se porođaj dovršava odgovarajućom embriotomijom.

Kad je međutim, reč o apsolutno suženoj karlici čiji je pravi prečnik ulaza kraći od 6 cm, onda se porođaj ni na koji način ne može dovršiti vaginalnim putem, te je carski rez jedina moguća intervencija, čak i kada je plod intrauterino uginuo.
PLJOSNATO SUŽENE KARLICE (PELVIS PLANA)
Pljosnato-suženu karlicu karakteriše skraćenje pravog prečnika njenog ulaza. U stvari, tu je promontorijum nešto bliži simfizi nego obično. Poprečni prečnik može zbog spoIjoštenog oblika karlice biti nešto produžen, ali isto tako može biti normalan ili skraćen.

Prema izgledu i proporcijama pojedinih njihovih prečnika, pljosnate karlice se delc u tri grupe:
 Rahitična karlica,
 Deventerovu karlica
 Ravnomjerno sužena pljosnatu karlicu

RAHITIČNA KARLICA – Na rahitičnu karlicu treba pomišljali kod osoba kod kojih se otkriju znaci preležanog rahitisa na koštanim delovima tela: caput qauadratum, pectus carinatum, rahitične brojanice na rebrima.
Rahitična, pljosnato sužena karlica nastaje kod rahitičnih osoba u detinjstvu usljed razmekšanja kostiju i pomeranja promontorijuma prema simfizi pod dejstvom telesne težine, što takode uzrokuje razvlačenje karlice u poprečnom pravcu.

Zbog toga će se u ovom slučaju kod pljosnate rahitične karlice pri uzimanju spoljnjih mjera naći da se distancija bispinalis po vrednosti približava, izjednačuje ili čak prelazi distanciju bikristalis, i da je konjugata eksterna skraćena. Isto tako, skraćena je i konjugata dijagonalis.

Skraćen je pravi prečnik karličnog ulaza a ostali pravi prečnici nisu tako da je prepreka samo na ulazu u malu karlicu – zeko reko.

Kod malih skraćenja pravog prečnika kod pljosnate karlice, gdje je pravi prečnik duži 8-8,5 cm, a naročito ako je poprečni prečnik ulaza normalan ili čak i proširen a plod nije naročito krupan, može nastati spontan vaginalni porođaj. Tu je prepreka u samom karličnom ulazu i, ako je glavica ploda savlada, porođaj se kasnije odvija bez teškoća. U ovakvom slučaju obično dolazi do prednjeg asinklitičnog postavljanja glavice, gdje je prognoza za spontani porođaj povoljna.
Pri većoj deformaciji karlice, kada je pravi prečnik karličnog ulaza manji od 8 cm, glavica se obično postavlja u zadnji asinklitizam, pa usled izrazite disproporcije ne može da prođe kroz karlični ulaz i nastaje zastoj u porođaju. U takvom slučaju kod zadnjeg asinklitizma, ako je plod živ i u dobrom stanju, porođaj se može završiti carskim rezom, a ako je plod uginuo, embriotomijom.

DEVENTEROVA KARTICA karakteriše se skraćenjem ne samo pravog prečnika karličnog ulaza nego i ostalih pravih prečnika od ulaza do izlaza. Ona je veoma retka i kod nje je, zavisno od skraćenja pravih prečnika, prognoza porođaja manje povoljna.

RAVNOMJERNO SUŽENU I PLJOSNATU KARTICU odlikuje skraćenje svih prečnika ulaza, pri čemu je pravi prečnik znatno kraći od ostalih. Spontan vaginalan porođaj kod ovog tipa karlice moguć je samo pri manjem stepenu suženja i ako je plod manji.
LJEVKASTO-SUŽENA KARLICA
Karakterišu uglavnom normalne proporcije karličnog ulaza, dok su prečnici sredine, a naročito izlaza, skraćeni. Viđa se češće kod karlica koje naginju androidnom ili antropoidnom tipu. Pored suženja karličnog izlaza, ovaj tip često prati i povećanje rastojanja između njenog ulaza i izlaza, odnosno povećanje dubine karlice.

Etiološki, dakle, reč je o različitim tipovima karlica sa zajed¬ničkom osobinom da su im prečnici sredine, a posebno izlaza skraćeni, zbog čega je suženje karlice izraženo naročito na izlazu. Levkastosužena karlica sreće se kod muškobanjastih virilnih žena.

Levkasta kartica može bili urođena i stečena.
Stečena se vida kod žena sa gibusom u niskim, obično lumbalnim partijama kičmenog stuba, neposredno iznad promontorijuma. U takvoj situaciji gibus povlači unazad predeo promontorijuma te donekle produžuje prav prečnik karličnog ulaza, a vrh krsne i trtične kosti potiskuje prema donjoj ivici simfize, pa skraćuje prečnik izlaza.

Porođaj se kod levkaste karlice odvija normalno sve dok glavica ne dospe do mjesta suženja. Tu dolazi do zastoja, koji u prvom redu karakteriše izostanak unutrašnje rotacije glavice. Osim toga, kod levkaste karlice često se javlja i drugi tip nepravilne rotacije glavice, odnosno stvaranje zadnjeg potiljačnog stava.
I u jednom i u drugom slučaju porođaj se produžuje a porođajne kontrakcije se pojačavaju kako bi plod savladao prepreku. To je moguće ako ne postoji veća nesrazmera između glavice ploda i karlice majke.
Češće je, međutim, potrebna pomoć akušera, koji vrši korekciju rotacije glavice na izlazu, posle čega slijedi spontan porođaj ako to ne uspe, dolazi u obzir ekstrakcija ploda vakuumekstraktorom ili forcepsom. Ponekad, pri većoj nesrazmeri, u interesu majke i deteta porođaj se mora dovršiti carskim rezom. Perforacija glavice dolazi u obzir samo u slučaju ako je plod uginuo intrauterino ili u toku porođaja.

SPONDILOLISTETIČNA KARLICA
Deformacija kičmenog stuba u slabinskom predelu, neposredno iznad promontorijuma. Pri tome jedan od slabinskih pršljenova iznad promontorijuma sklizne napred i dovodi do stvaranja još jednog promontorijuma. Na taj način ispupčeni slabinski dio kičmenog stuba natkrije ulaz u malu karlicu i nastaje tzv. natkrivena kailica (pelvis obtecta). U tom slučaju pravi prornontorijum gubi svoj značaj, a pravi prečnik karličnog ulaza predstavljen je rastojanjem od simfize do jednog od posljednjih lumbalnih pršljenova

POPREČNO SUŽENA KARLICA (ROBERTOVA KARTICA)
Ovo je vrlo redak tip sužene karlice. Tu je u pitanju skraćenje poprečnih prečnika, dok je pravi prečnik produžen, pa karlični ulaz ima od prednje strane unazad ovalan oblik. Spontan vaginalni porođaj kod izrazito poprečno sužene karlice je nemoguć, te se porođaj dovršava carskim rezom.

KOSO SUŽENA KARLICA
Koso suženu karlicu karakterišu nejednakost njenih kosih prečnika i asimetrija. Ona se javlja obično kod oboljenja jedne od karličnih kostiju, iščašenja kuka, amputacije jednog ekstremiteta, eventualno nisko lokalizovane deformacije kičmenog stuba u vidu skolioze, a može biti urođena, nastala zbog nedostatka krila krsne kosti.
Nepravilnost oblika i veličina koso sužene karlice varira od slučaja do slučaja. Pri prolazu kroz porođajni kanal glavica podešava svoje rotacije prema obliku i veličini karlice.
SUŽENJE KARLICE USLJED TUMORA
Karlica može biti sužena, odnosno porođajni putevi blokirani zbog postojanja tumora na koštanom delu porođajnog kanala, ili na polnim i na drugim okolnim organima.

Manje ili veće suženje karlične duplje i deformacije karlice mogu da izazovu i kalusi na mestima preloma karličnih kostiju.

Povrede porodilje u toku porođaja
Pri porođajima koji dugo traju, pri naglim porođajima ili kada postoji nesrazmera između ploda i karlice majke, kao i pri forsiranim ili operativno dovršenim porođajima, mogu da nastanu lakše ili teže povrede porodilje. Pri tome može doći do povreda mekanih tkiva, ali isto tako i do povreda koštanog sistema.
 Na maloj karlici takode mogu da nastanu povrede od kojih su najčešće dijastaza i ruptura simfize, dok su redi prelomi grana stidnih kostiju ili razmicanje krsnobedrenih zglobova.
 Od povreda mekanih tkiva najčešći su rascjepi na međici, vagini, rascjepi grlića, hematomi vulve i vagine, ruptura uterusa, povrede bešike i rektuma.

Dijastaza i ruptura simfize u porođaju
 Dijastaza je označava lako razmicanje simfize sa prekidom veza koje spajaju dve stidne kosti.
 Ruptura nastaje kada pored raskida veza nastupi i jasno prskanje hrskavičnog spoja sa dislokacijom, odnosno znatnijim razmicanjem stidnih kostiju

Dijastaza i ruptura simfize su dva stepena jednog istog patološkog stanja. Nastaje najčešće kao posljedica forsiranih porođaja kod već predisponiranih žena
 trauma izazvana danas napuštenom metodom istiskivanja ploda po Kristelleru,
 grubo pružanje ručne pomoći po Smellie-Veitu kod karličnog stava u porođaju,
 ekstrakcija ploda forcepsom ili rjeđe vakuumekstraktorom.
 kod naizgled potpuno normalnih porođaja.

Dijagnoza se obično ne postavlja čim nastane povreda jer se bol tumači kao trud. Slijedi razmicanje kostiju i brzo dovršavanje porođaja koji dotle nije napredovao

Nakon poroda – babinjara osjeća jak bol u predjelu simfize, nesigurna je na nogama, jer donji ekstremiteti imaju slab oslonac na karlicu pa se gega kao patka. Ovaj patkast hod specifičan je za rupturu simfize. Dijagnoza povrede simfize potvrđuje se rendgenskim snimkom

Liječenje se sprovodi imobilizacijom karličnog prstena babinjare. Imobilizacija se vrši čvrstim omotavanjem naročitim pojasevima, a babinjara može da se stavi i u specijalnu ortopedsku ljuljašku koja približava razmaknute krajeve stidnih kostiju. Obično je dovoljno 20 dana da odvojeni krajevi stidnih kostiju srastu i da se babinjara otpusti kući.

Ruptura međice prilikom porođaja
Prskanje međice u porođaju dešava se pri rađanju prednjačećeg dijela ploda, njegovih ramena ili pri rađanju glavice kod karličnog stava ploda.Ne prska svaka međica. Obično, ako je vagina dovoljno prostrana, međica niska i rastegljiva, a porođaj normalno napreduje i prednjačeći dio ploda ne izlazi naglo te introitus vagine ima dovoljno vremena da se postepeno proširi, međica nije u opasnosti, pa se uz pomoć babice lako očuva.

Ako je ulaz vagine uzan i nedovoljno rastegljiv, međica visoka i neelastična, i ako prednjačeći dio ploda suviše brzo napreduje kroz porođajni kanal, onda međica nema vremena da se prilagodi novoj situaciji, tj. da se rastegne, pa prska. Isto tako, međica lako prska ako je plod krupan i ako se rađa u defleksiji, pa njegova glavica prelazi preko međice velikim obimom i velikim prečnikom.

Prema zahvaćanju tkiva međice i vagine, rascjepi međice grupišu se u tri stepena.
 I stepen – rascjep zahvati samo sluzokožu ulaza vagine i kožu međice i tada je u pitanju ruptura I stepena.
 II stepen – rascjep je zahvatio, pored sluznice vagine i kože puklo je i potkožno tkivo i mišiće međice.
 III stepen (kompletni rascjep) – prsne i čmar, sa donjim krajem rektuma. U takvoj situaciji raskinut je i analni sfinkter, pa porodilja nije u stanju da zadržava gasove i stolicu. Ako se pri šivenju rasecep a ne obrati posebna pažnja na ušivanje čmarnog mišića, žena će ostati i kasnije inkontinentna, sve dok se naknadno ne uradi korektivna operacija.
 Centralna ruptura međice je specijalni slučaj kada koža međice ostane intaktna a iznad introitusa nastane rascjep sluzokože vagine, koji se spušta u duboka tkiva prema rektumu.

Čuvanjem međice pri izlasku ploda babica treba da nastoji da izbegne rupturu kad god je to moguće. Pri tome je važno da se međica ne štiti po svaku cenu, odnosno da zaštita međice ne dovede do znatnijeg produženja porođaja i ne izloži plod povredama i opasnosti od asfiksije. Zbog toga je mnogo bolje, i za ženu korisnije, ako se prilikom produženih porođaja, umjesto čuvanja međice, načini epiziotomija nego da nastane rascjep međice, koji je obično nepravilnih ivica i koji se teško šije i teško zarašćuje. Zapravo, u svim slučajevima kada izgleda da će nastati rascjep na medici, međica se najbolje sačuva ako se na vrijeme uradi prostrana epiziotomija.

Hematomi vagine i vulve
U toku porođaja može doći do povreda dubokih slojeva paravaginalnog tkiva i tkiva međice bez oštećenja sluzokože vagine i kože međice. Ako su pri tome oštećeni i veći, a naročito arterijski krvni sudovi, nastaje krvarenje u tkivo i stvaranje manjih ili većih hematoma, jer krv nema mogućnost da se iz rane izlije u spoljnu sredinu,
Oni mogu nastati i pri šivenju rascjepa sluzokože ili kože ako se pri šivenju ne pod vežu krvni sudovi u dubini, odnosno na dnu korita rane, a površni slojevi rane ušivanjem zatvore, onda će se krv izlivati u dublje slojeve i stvoriće se manji ili veći hematomi.

Zbog toga što je ovaj predeo bogat rastresitim vezivnim tkivom, hematomi u njemu pri povredi čak i manjih krvnih sudova mogu dostići znatnu veličinu.

Dok mali hematomi nemaju gotovo nikakav značaj ni simptomatologiju, veliki hematomi su bolni, modrikasti infiltrati koji deformišu kanal vagine i međicu i zahvataju velike površine stidnice dopirući pokatkad do okoline čmara. Ovi hematomi osetljivi su na dodir i vrše pritisak na rektum, čiji lumen takode deformisu. Ovakvi hematomi praćeni su jakim spontanim bolovima i, ako pritiskuju rektum, što je čest slučaj i što zavisi od njihove lokalizacije, izazivaju osećaj napona i nagon za stolicom. Pored toga, i kod velikih i kcd malih hematoma lokalno se primenjuju antibiotici.[/lang_ba]

PATOLOGIJA TRUDNOĆE 2.40/5, (48.00%), 15
Don't be shellfish...Share on FacebookShare on TumblrTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+

Odgovori

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Nužna polja su označena s *

Možete koristiti ove HTML oznake i atribute: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>