Oboljenja materice i adneksa


Ektropion grli─ça
Grli─ç materice je po svom polo┼żaju i gra─Ĺi izlo┼żeniji infekciji vi┼íe od drugih unutra┼ínjih polnih organa ┼żene. On pri tome slu┼żi kao izvesna barijera, a ujedno i kao prenosilac infekcije na gornje delove genitalnog trakta.

Vaginalni deo grli─ça oblo┼żen je plo─Źasto-slojevitim epitelom koji ne oro┼żava. Unutra┼ínja povr┼íina grli─ça koja uokviruje cervikalni kanal oblo┼żena je jednoslojnim cilindri─Źnim epitelom sa endocervikalnim ┼żlezdama. Smena cilindri─Źnog sa plo─Źastoslojevitim epitelom vr┼íi se u nivou vanjskog u┼í─ça materice.
Prema najnovijim shvatanjima, mesto smene epitela nije stalno, ve─ç se tokom ┼żivota u izvesnoj meri pomera.
´éž U detinjstvu epitel se smenjuje u nivou vanjskog u┼í─ça
´éž u generativnoj periodi cilindri─Źni u potiskuje plo─Źasti epitel, te dolazi do njegovog izlaska i ┼íirenja izvan cervikalnog kanala, odnosno do stvaranja neznatnog fiziolo┼íkog ektropiona,
´éž da bi se u starosti cilindri─Źni epitel vratio u cervikalni kanal, a plo─Źasti epitel ponovo pokrio spoljnu povr┼íinu grli─ça, sve do spoljnog u┼í─ça materice, a ponekad se ─Źak malo i uvu─Źe u izlazni deo cervikalnog kanala.

Zato treba znati da je ektropion u izvesnoj meri fiziolo┼íka pojava u doba pune polne zrelosti ┼żene, iako iza svakog ektropiona mo┼że da se krije po─Źetni karcinom grli─ça materice, zbog ─Źega lekar u takvim slu─Źajevima uvek mora biti oprezan.

Ukoliko je, pored toga, ono u izvesnoj meri jo┼í i otvoreno, mo┼że se dobiti pogre┼ían utisak postojanja erozije na grli─çu, dok se, u stvari, samo radi o izvrtanju (ektropionu) endocervikalne sluznice. – zeko dodo iz pri─Źe o erozijama grli─ça.
Cervicitis
Upala grli─ça je oboljenje koje se ─Źe┼í─çe javlja kod ┼żena koje su ra─Ĺale nego kod nerotkinja.
Predisponiraju─çi faktori su poro─Ĺajne povrede i rascepi na grli─çu, kao i o┼íte─çenja sluznice endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se naj─Źe┼í─çe misli na instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija, metalnih dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala.

Naj─Źe┼í─çi uzro─Źnici cervicitisa su strepto i stafilokoke, e. coli i gonokok. Za razliku od uzro─Źnika banalne infekcije, gonokok se uglavnom prenosi polnim op┼ítenjem. Kako je sluzoko┼ża vagine polno zrele ┼żene otporna na gonokoknu infekciju, gonokok se usa─Ĺuje oko spoljnog u┼í─ça uretre i na endocerviksu. On prodire u dubinu ┼żlezda cervikalnog kanala, o┼íte─çuje epitel i dovodi do poja─Źanog lu─Źenja prete┼żno gnojnog ┼żutozelenog sekreta.

Akutni cervcitis
Bez obzira na izaziva─Źe infekcije, kod akutnog cervicitisa grli─ç je edematozan, svetlocrvene povr┼íine, sa poja─Źanom sluzavo-gnojnom sekrecijom iz spoljnog u┼í─ça materice. Grli─ç je na dodir mek┼íi i osetljiv. Bolesnice se ┼żale na jak bol u krstima i obilno bjelo pranje

Le─Źenje akutnog cervicitisa sprovodi se parenteralnim i lokalnim davanjem antibiotika ili sulfamidskih preparata. Najbolje je po antibiogramu.
Lokalna aplikacija antibiotika ili sulfamida mo┼że se vr┼íiti u vidu aerosol, zapra┼íivanja ili stavljanja tampona od gaze natopljene rastvorom odgovaraju─çih antibiotika.

Treba naglasiti da cervicitis, naro─Źito dok je u akutnoj fazi, pa i kasnije, predstavlja stalnu opasnost za unutra┼ínje polne organe ┼żene i organe male karlice na koje se mo┼że preneti infekcija.

Hroni─Źni cervicitis
Kod hroni─Źnog cervicitisa edem grli─ça je znatno manji, sekrecija je smanjena, sekret je te─Źniji, ┼żu─çkastobeli─Źast. Bolesnica ne ose─ça bolove. Oko spoljnog u┼í─ça grli─ça cesto se zapa┼ża pseudoerozija svetlocrvene boje. Glavni simptom hroni─Źnog cervicitisa je poja─Źano belo pranje pra─çeno ve─çom ili manjom koli─Źinom staklastog sekreta. Obilna sekrecija ─Źesto dovodi do sekundarne infekcije vagine i vulve, sa simptomima koji je prate

Pri pregledu pomo─çu ekartera kod takvih bolesnica oko spoljnog u┼í─ça mo┼że da se vidi promena koja se naziva erozija grli─ça. Tu se retko radi o pravim defektima epitela vaginalne porcije, odnosno o ulceracijama nazvanim prave erozije (erosio vera), ve─ç su u pitanju metaplazije cilindri─Źnog epitela endocerviksa na spoljnoj povr┼íini grli─ça.

Hroni─Źni cervicitis leci se vaginalnim ispiranjem, lokalnom primenom antibiotika i sulfanomida prema ve─ç odre─Ĺenom antibiogramu. Osim toga, dolaze u obzir i drugi oblici terapije opisani u delu o eroziji grli─ça materice.

Erozije grli─ça materice
Pod pravim erozijama podrazumeva se defekt sluznice grli─ça materice. Takve erozije su veoma retke i obi─Źno se u takvim slu─Źajevima radi o nekom specifi─Źnom oboljenju.

Pseudoerozije koje se tako─Ĺe ─Źesto zovu erozije i o njima se ustvari ovdje pri─Źa – su mnogo ─Źe┼í─çe. To su samo crvenkaste povr┼íine oko spoljnog u┼í─ça materice, a na defekt sluznice, a u stvari su polja metaplazije cilindri─Źnog epitela endocerviksa na mjestima gdje bi trebo biti plo─Źasti vaginalni epitel. Zbog toga je bolje, ove promene nazvati eritroplakije.

Simptomatologija pseudoerozije grli─ça materice veoma je oskudna. Palpatorno se pri unutra┼ínjem pregledu pseudoerozija ili eritroplakija ne mo┼że otkriti, jer je njena povr┼íina glatka. Ona se otkriva pregledom pomo─çu vaginalnih ekartera ili spekuluma.
─îesto se udru┼żuje sa cervicitisom i endocervicitisom, jasno preovladuju simptomi ove upale. Zato pseudoeroziju grli─ça materice naj─Źe┼í─çe prati manje ili vi┼íe izra┼żena leukoreja. Ako krvari na dodir znak je postojanja malignog oboljenja.

Sama po sebi pseudoerozija grli─ça materice nije opasno oboljenje. Ona se uspe┼íno le─Źi i nema naro─Źitu simptomatologiju ali se mora imati na umu da se iza svake pseudoerozije mo┼że kriti karcinom grli─ça materice,

Da bi se postavila blagovremena dijagnoza, svaku ┼żenu pri ginekolo┼íkom pregledu treba najpre pregledati pomo─çu spekuluma, a svaku eritroplakiju na grli─çu treba shvatiti kao potencijalno malignu.
´éž izvr┼íiti pregled sekreta po metodi Papanikolaua i
´éž uraditi ┼áilerovu jodnu probu i
´éž kolposkopiju.
´éž Uzeti isje─Źan za histolo┼íki pregled – ako se sumnja na malignitet i pored kori┼í─çenja ove gornje tri metode ne isklju─Źi
Le─Źenje.
U le─Źenju bolesnica sa pseudoerozijom grli─ça materice treba voditi ra─Źuna o slede─çem.
TU OBI─îNO POSTOJI INFEKCIJA KOJU TREBA SUZBITI – indentifikovati uzro─Źnika, vaginalna ispiranja i medikamenti – kao kod kolpitisa
TREBA UNI┼áTITI CILINDRI─îAN EPITEL KOJI JE METAPLAZIRAO, i time omogu─çiti povratak plo─Źasto-slojevitog epitela na povr┼íinu grli─ça materice.
´éž Tu┼íiranje 5% rastvorom srebro-nitrata jednom na pet dana, ukupno ┼íest puta. – uni┼ítava cilindri─Źan epitel
´éž Albotil – vrlo dobri rezultati u le─Źenju pseudoerozija grli─ça materice posti┼żu, onse u te─Źnom stanju koristi za premazivanje eritroplakije na grli─çu materice. Premazivanje albotilom ponavlja se vi┼íe puta, sa pauzama od 4-5 dana.
´éž Elektrokoagulacija ili krioterapija – ako prethodne ne polu─Źe rezultate
´éž Konizacija – operativno opsecanje i odstranjivanje sluznice sa cilindri─Źnim epitelom oko spoljnog u┼í─ça materice. Operativno le─Źenje naro─Źito se preporu─Źuje kada pored pseudoerozija postoji hipertrofija ili deformacija grli─ça. Smaknuta sluznica ima oblik konusa, te se ova intervencija naziva konizacija.
Nabotove ciste ili jaja┼íca – Po odstranjenju cilindri─Źnog epitela i zaposedanju povr┼íine erozije plo─Źasto-slojevitim epitelom, u toku terapije ili prilikom spontanog izle─Źenja, ispod plo─Źastog epitela mogu da zaostanu i da se zatvore duboke ┼żlezde cilindri─Źnog epitela koje na taj na─Źin ostaju bez svojih izvodnih kanala. One i dalje lu─Źe sekret koji se zadr┼żava u njima i raste┼że im zidove, te se u sluznici vide okrugle, ─Źvrste tvorevine, obi─Źno veli─Źine zrna gra┼íka, ┼żu─çkaste boje, napunjene gustim sluzavim sekretom. Tako one nastaju retencijom sekreta. One se takode mogu na─çi i kod bolesnica sa nele─Źenim dugotrajnim hroni─Źnim cervicitisom. Treba ih prose─çi i na taj na─Źin isprazniti ili, jo┼í bolje, odstraniti, jer se smatra da je njihov plo─Źasti epitel veoma sklon malignoj degeneraciji.

Erosio vera – prava erozija – ako se doka┼że da na grli─çu materice zaista pravi defekt sluznice, treba ga le─Źiti odr┼żavanjem adekvatne li─Źne higijene ┼żene i vaginalnim ispiranjem blagim rastvorom antisepti─Źkih sredstava. Na taj na─Źin poma┼że se brza epitelizacija ogoljene povr┼íine.
Cervikalni polip
To je jezi─Źasta, malena, tro┼ína tvorevina veli─Źine zrna p┼íenice do veli─Źine pasulja, koja se nalazi u cervikalnom kanalu u nivou spoljnog u┼í─ça ili viri u vaginu. U stvari, tu se radi o hiperplaziji sluznice endocerviksa, bogate sitnim krvnim sudovima.
Sem povremenih kontaktnih krvarenja, koja nastaju zbog tro┼ínosti povr┼íine polipa, cervikalni polip gotovo redovno dovodi do poja─Źanja sekrecije iz cervikalnog kanala. Sekret je sluzav, viskozan, retko sukrvi─Źav.
Veoma va┼żno, u diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i rak grli─ça materice, zbog ─Źega svaki cervikalni polip treba ozbiljno shvatiti, obavezno operativno odstraniti i poslati na histolo┼íki pregled.

Cervikalni polip odstranjuje se naj─Źe┼í─çe makazama ili korncangama pri ─Źemu se prese─Źe ili prekine peteljka na kojoj visi.

Endometritis
Upala sluznice materice
´éž U akutnoj fazi, pogo─Ĺen samo povr┼íni funkcionalni sloj endometrijuma.
´éž U subakutnoj i hroni─Źnoj fazi bolesti kada je upalnim procesom zahva─çen i bazalni sloj endometrijuma, postoje─ça upala sluznice materice obi─Źno je pra─çeno upalnim promenama i na miometrijumu, pa ─Źak i perimetrijumu, te je, dakle, endometritis ─Źesto udru┼żen sa miometritisom i perimetritisom.

Ina─Źe, endometritis nije retko oboljenje. Naro─Źito se ─Źesto sre─çe u puerperijumu, poslje poba─Źaja, poslje drugih intrauterinih intervencija, posle menstruacije ako se za vreme nje ne sprovode higijenske mere, i kao posljedica endocervicitisa. Ili kao postojanja inficiranih intrauterinih tumora.

Uzro─Źnici banalnog endometritisa su naj─Źe┼í─çe gonokoke, strepto- i stafilokoke, e. coli.
Speicifi─Źni tuberkulozni endometritis – izaziva myc. tuberculosis.

Gonokokni endometritis – prenosi se polnim odnosom i najpre usa─Ĺuje u endometrijum grli─ça materice, pa odatle prodire u sluznicu tela materice, izazivaju─çi gonoroi─Źni endometritis. Kako se povr┼íni sloj sluznice materice, deskvami┼íe pri svakoj menstruaciji, gonoroi─Źna infekcija se ne zadr┼żava dugo na endometrijumu, ve─ç
´éž ili prodire navi┼íe i prelazi na sluznicu jajovoda
´éž ili vremenom dolazi do samoizle─Źenja.

Endometritis izazvan drugim uzro─Źnicima
Patogene klice se nakon uno┼íenja – kriminalni abortus, intrauterina intervencija itd. -
najpre nastanjuju na mestima o┼íte─çenja sluznice materice ili, ako je re─Ź o puerperalnom endometritisu, na mestu usa─Ĺivanja posteljice. Odatle se ┼íire na celu sluznicu i na sam zid materice.

Sluznica materice postaje edematozna, rastresita i hiperemi─Źna. Iz ┼íupljine uterusa kroz cervikalni kanal isti─Źe sluzavo-gnojav, katkad i sukrvi─Źast sekret.
Ja─Źe izra┼żena upale mogu dovesti i do stvaranja ulceracija ─Źak i difuznih ulceracija, tako da cela unutra┼ínja povr┼íina materice mo┼że da predstavlja zagnojenu ranu.

Enometritis se rijetko javlja izolovan, ─Źesto dovodi do infiltracije miometrijuma i do mestimi─Źe degeneracije pojedina─Źnih mi┼íi─çnih vlakana, sa postepenim razvojem vezivnog tkiva u miometrijumu, te on postaje funkcionalno manje vredan. Osim toga mo┼że nastati i zahvatanja tuba i salpingitisa
AKUTNI ENDOMETRITIS
´éž najva┼żniji simptom je oskudno krvarenje iz materice koje se javlja posle poba─Źaja ili poro─Ĺaja i koje ne prestaje vi┼íe dana po obavljenoj intervenciji.
´éž Osim toga, kod subakutnih i hroni─Źnih oblika endometritisa postoje i produ┼żena, katkad obilna menstrualna krvarenja, kao i krvarenja izme─Ĺu menstruacija.

Dijagnoza
Anamneza
- bolesnica nedavno imala poba─Źaj, te┼żak ili instrumentalno dovr┼íen poro─Ĺaj ili neku intrauterinu instrumentalnu intervenciju.
- posle toga su se javila produ┼żena ili neuredna krvarenja i kasnija dugotrajna poja─Źana menstrualna krvarenja.
Objektivni pregled
- palpatorni nalaz na genitalnim organima nije karakteristi─Źan.
- materica je naj─Źe┼í─çe lako pove─çana i ne┼íto mek┼ía i osetljiva.
- op┼íte stanje ukoliko je proces ograni─Źen samo na matericu, obi─Źno nije ili je vrlo malo poreme─çeno. Temperatura je retko i neznatno povi┼íena,
Histološki pregled
- simptomi i objektivan nalaz su nekarakteristi─Źni te je ─Źesto neophodan histolo┼íki pregled
HRONI─îNI ENDOMETRITIS
Ukoliko se le─Źenje akutnog ne sprovede kako valja ili ne do─Ĺe do spontanog izle─Źenja, infekcija se mo┼że sti┼íati i pre─çi u hroni─Źnu.
Tada je
´éž materica u izvesnoj meri stalno pove─çana,
´éž njena je sluznica atrofi─Źna ili hipertrofi─Źna i infiltrirana prete┼żno limfocitarnom i plazma─çelijskom infiltracijom.
od simptoma su najva┼żniji:
´éž menstrualni poreme─çaji, koji se mogu ispoljavati u vidu amenoreje, menoragije, pa sve do potpuno neurednih krvarenja karakteristi─Źnih za hemoragi─Źnu metropatiju
LE─îENJE
Kod endometritisa u akutnoj fazi ┼żenu treba staviti u postelju, sa kesom leda ili hladnim oblogama u predelu donjeg dela trbuha. Od lekova treba nekoliko dana davati antibiotike u kombinaciji sa uterotonicima. Pored toga, radi br┼że i potpunije obnove endometrijuma treba nekoliko dana oralnim ili paranteralnim putem davati i estrogene.
Kod upornih slu─Źajeva mo┼że se eksplorativna kireta┼ża koja ujedno ima i terapijski zna─Źaj. Kireta┼żom dobiven materijal iz materice treba obavezno uputiti na histolo┼íki pregled. Posle kireta┼że, radi predohrane egzcerbacije i daljeg ┼íirenja procesa, bolesnica mora da ostane u postelji 4 do 5 dana i da prima uterotonike, antibiotike i estrogene. Gonoroi─Źni endometritis le─Źi se isklju─Źivo antibioticima, a tuberkulozni tuberkulostaticima.
Zapaljenje adneksa
(salpyngo-oophoritis, adxexitis)
Zbog toga ┼íto se nalaze jedan uz drugog i ┼íto se sli─Źno pona┼íaju, pri djelovanju noksi na njih. Upala obi─Źno istovremeno zahvata i jajnike i jajovode, te se retko mo┼że dijagnostikovati izolovan salpingitis, odnosno ooforitis. Zato se govori o adneksitisu (salpingooforitisu)

Adneksitis je naj─Źe┼í─çe izazvan uzro─Źnicima banalne infekcije, a ponekad i specifi─Źnim izaziva─Źima bolesti, u prvom redu gonokokom i TBC.

Adneksitis – banalne etiologije naj─Źe┼í─çe se javlja posle nasilnih, kriminalnih ili legalnih prekida trudno─çe, posle instrumentalnih intervencija (biopsija, kireta┼ża, sondiranje materice, insuflacija jajovoda, histerosalpingografija itd.), zatim posle instrumentalnih poro─Ĺaja, pri aku┼íerskim operacijama, posle menstruacije i nazeba.
Upalni proces obi─Źno najpre zahvati jajovode. Uzro─Źnici dospevaju do njih na dva na─Źina:

KANALIKULAMO ┼áIRENJE – preko sluznice endocerviksa i endometrijuma, do─Ĺu do sluznice jajovoda i izazivaju endosalpingitis. Ovaj na─Źin infekcije vida se, po pravilu, kod gonoreje, a mogu─ç i kod uzro─Źnika banalne infekcije ukoliko zapaljenju jajovoda prethodi endometritis.

U takvim slu─Źajevima upalni proces se sa endometrijuma prenosi kroz u┼í─çe jajovoda na endosalpinks, izazivaju─çi na njemu hiperemiju, infiltraciju polimorfonuklearima i eksudaciju. Ako se terapijski odmah i energi─Źno ne interveni┼íe ili ako ne nastupi spontano smirenje procesa, dolazi do daljeg o┼íte─çenja sluznice i do prodiranja infekta u mi┼íi─çne slojeve jajovoda.
Infiltracija izaziva zadebljanje zida i gubitak njegove elasti─Źnosti i kontraktilnosti. O┼íte─çena sluznica tuba deskvami┼íe se, te na pojedinim mestima nastaju ulceracije koje, ako fibroziraju, izazivaju stenoze i sra┼í─çenja zida jajovoda, odnosno za─Źepljenje njegovog lumena. Na taj na─Źin normalna funkcija jajovoda biva u velikoj meri o┼íte─çena i ─Źesto nepovratno poreme─çena. Dalje napredovanje zapaljenjskog procesa zahvata spoljni omota─Ź tuba, te se na salpingitis nadovezuje perisalpingitis.
Uzro─Źnici upale na seroznom omota─Źu jajovoda izazivaju najpre serofibrinoznu a potom i gnojnu eksudaciju, koja dovodi do stvaranja sraslina jajovoda sa susednim organima. Istovremeno se slepljuju fimbrije i zatvaraju abdominalni kraj jajovoda.
Proces se sa spoljne povr┼íine jajovoda prenosi uskoro na ovarijum, koji biva pokriven seroznofibrinskim eksudatom, koji se ubrzo organizuje obi─Źno u tanke srasline koje omotavaju jajnike. Na taj na─Źin razvija se periooforitis. Ovaj proces mo┼że da provocira mikrocisti─Źnu degeneraciju jajnika, koju karakteri┼íe pojava mnogobrojnih cista veli─Źine zrna prosa do veli─Źine gra┼íka, razbacanih po povr┼íini jajnika. Ove malene ciste, u stvari, predstavljaju perzistiraju─çe Grafove folikule koji nisu pretrpeii ovulaciju.

LIMFNI PUT -Upala adneksa mo┼że se razvijati i limfnim putem. U tom slu─Źaju infekcija obi─Źno po─Źinje na o┼íte─çenom endocerviksu, ─Źije ┼żlezde slu┼że kao ulaz, pa se limfnim putem, preko parametrija, prenosi na jajovode i jajnike. Ovakav na─Źin ┼íirenja obi─Źno se vida kad je infekcija izazvana gnojnim uzro─Źnicima strepto- i stafilokokama, e. colli i enterokokama.

Upala se najpre ispoljava na peritoneumu jajovoda, dovode─çi do perisalpingitisa i periooforitisa, pa se ubrzo prenosi unutra na mi┼íi─çni sloj tuba i njihovu sluznicu. Pri tome se u zidu jajovoda de┼íavaju sli─Źne promene, kao i pri kanalikulamom ┼íirenju infekcije, odnosno dolazi do infiltracije i za debljanja zida jajovoda.
Za razliku od gonoroi─Źnog salpingitisa, kod koga vrlo rano nastupi obliteracija lumena jajovoda sa posledi─Źnom neplodno┼í─çu, kod salpingitisa izazvanog piogenim mikroorganizmima promene se, naro─Źito na po─Źetku, zadr┼żavaju na seroznom i mi┼íi─çnom sloju, ne o┼íte─çuju─çi dugo endosalpinks.Ako se infekcija nedovoljno i nepravilno le─Źi i ako dugo traje i dolazi zapu┼íenja jajovoda u abdominalnom i proksimalnom delu i do nastajanja pio, odnosno hidro- ili saktosalpinksa.
Osim toga, upala seroznog omota─Źa jajovoda mo┼że biti razlog njihovog sra┼í─çenja sa okolinom ili prelaska infekcije na peritoneum male karlice.
DIJAGNOZA AKUTNOG ADNEKSITISA
Simptomi akutnog adneksitisa su burni i javljaju se naglo, gotovo iznenada. Bolesnica takore─çi odjednom oseti jake obostrane bolove u donjem delu trbuha jer je proces obi─Źno obostran.
Zbog njih bolesnica te┼íko hoda i presami─çena je, gubi apetit i lo┼íe se ose─ça. Temperatura je povi┼íena i mo┼że biti pra─çena povremenom jezom i drhtavicom. Istovremeno je sedimentacija eritrocita ubrzana, i javlja se leukocitoza.
DIJAGNOZA
Iz anamneze
- kratko vreme pre pojave simptoma bolesti imala nasilan ili spontan poba─Źaj, da se porodila ili je, pak, bila podvrgnuta intrauterinim intervencijama, ponekad se radi o menstruaciji pa su simptomi nastali nekoliko dana po prestanku menstruacije.

Pri spoljnoj palpaciji abdomena nailazi se na
- jaku osetljivost donjih delova trbušnog zida obostrano, odmah iznad simfize.
- svodovi vagine su tako─Ĺe vrlo osetljivi, tako da se predeo adneksa jedva mo┼że ispalpirati.
- Sedimentacija eritrocita je ubrzana, a broj leukocita povišen.
TERAPIJA
- najva┼żnije je da bolesnica le┼żi.
- kesu sa ledom na donji deo trbuha i
- davati antibiotike ┼íirokog spektra – po┼żeljno je uraditi antibiogram
- kortikosteroidi – da bi u akutnoj fazi smanjili eksudativnu reakciju, a time i stvaranje zadebljanja u zidovima jajovoda i sraslina adneksa sa okolnim organima.

Pod ovakvom terapijom sve tegobe ubrzo nestaju ali bolesnicu smatrati je neizle─Źenom sve dok i laboratorijski nalazi ne do─Ĺu na normalu. Tek tada treba bolesnici dozvoliti ustajanje iz postelje.

U akutnoj fazi bolesti mo┼że se sprovoditi samo konzervativno le─Źenje. Kontraindikovane su operativne intervencije na organima male karlice, jer mogu dovesti do difuznog peritonitisa i sepse. Zbog toga je kireta┼ża u toj fazi bolesti strogo zabranjena. Jedino kod adneksitisa koji prate perforaciju materice ili ako se na akutni adneksitis nadove┼że difuzni peritonius, mora se odmah operativno intervenisati laparotomijom.

Nedovoljno ili nepravilno sprovodeno le─Źenje akutnih adneksitisa dovodi do privremenog smirivanja akutnih simptoma, ali ne i do potpunog izle─Źenja. Ognji┼íte infekcije nije potpuno uni┼íteno, ve─ç se samo sti┼íalo. Ovakvo latentno ognji┼íte perzistira i u prvoj prilici bolest recidivira.
HRONI─îNI ADNEKSITIS
Nepravilno ili nedovoljno le─Źen adneksitis, ukoliko se ne komplikuje propagacijom infekcije prvenstveno na trbu┼ínu maramicu, obavezno prelazi najpre u subakutnu, a kasnije u hroni─Źnu fazu. I hroni─Źni, kao i akutni adneksitis, gotovo uvek je obostran, mada promene na dvama adneksima ne moraju biti identi─Źne.

Privremeno smireno ognji┼íte na adneksama perzistira i u prvoj nepovoljnoj prilici, kada se za to stvore uslovi (nazebi, nepovoljne ┼żivotne prilike, slabljenje otporne snage organizma, i ponovljene intrauterine intervencije), komplikuje se egzacerbacijom procesa. Ovo se obi─Źno de┼íava nekoliko dana posle neke od menstruacija.

Egzacerbacija hroni─Źnih adneksitisa pra─çena je obi─Źno istim simptomima, kao i akutno upala. Me─Ĺutim, u hroni─Źnoj fazi oboljenja IZVAN perioda egzacerbacije bolesnica ose─ça stalne ili povremene bolove u donjem delu trbuha ili u krstima. Bolesnica mo┼że da ima povremene ili stalne lako povi┼íene temperature, lako ubrzana sedimentacija i lagana leukocitoza.

Pri ginekolo┼íkom pregledu postoji obostrano zadebljanje adneksa, osetljivo na palpaciju, obi─Źno pokretno ili ograni─Źene pokretljivosti. Retko, oboleli adneksi mogu biti potpuno fiksirani za zid male karlice.
Mogu da se stvore obi─Źno fiksirani upalni adneksni tumori – to su promenjeni, infiltrisani, zadebljani zidovi jajovoda, koji su prema u┼í─çu u matericu i na distalnom kraju zapu┼íteni i ispunjeni te─Źnim sadr┼żajem. U akutnom stadijumu te─Źni sadr┼żaj u po─Źetku je serozan i lako zamu─çen da bi uskoro postao gust i neprovidan i poprimio druge odlike gnojnog karaktera. Tada je u pitanju takozvani piosalpinks. U tom stadijumu bolesti iz gnoja se mo┼że izolovati uzro─Źnik. Kasnije gnoj postaje sterilan i sadr┼żaj se bistri, te od piosalpinksa vremenom postane hidrosalpinks. Ako je zatvorena tuba ispunjena krvavim sadr┼żajem, onda se govori o hematosalpinksu. Hematosalpinks je ─Źest kod vanmateri─Źne trudno─çe, endometrioze jajovoda i ginatrezije, a retko je posledica zapaljenjskog procesa na adneksama.

Gnojni proces ne mora da se ograni─Źi samo na jajovod. On se mo┼że javiti i na jajniku, pri ─Źemu se jajnik pretvara u kesu ispunjenu gnojem. Ovakvo patolo┼íko stanje prili─Źno je retko, vida se i kao posledica gnojne ovarijalne ciste, a naziva se pioovarijum ako se se zagnojene ┼íupljine oba organa me─Ĺusobno spoje, onda nastaje tuboovarijalni apsces.

Dijagnoza hroni─Źnog adneksitisa
anamneza
- bolesnica ve─ç ranije bolovala od upale adneksa,
- da je imala namerne ili spontane prekide trudno─çe ili te┼íke, instrumentalno dovr┼íene poro─Ĺaje.
- ┼żali na povremene, neodre─Ĺene, ne suvi┼íe jake bolove u donjem delu trbuha, ponekad na bolne menstruacije ili na bolove u toku polnog op┼ítenja, a pokatkad i na neplodnost.

Diferencijalno-dijagnosti─Źki, u obzir dolazi hroni─Źni parametritis, tegobe izazvane pro┼íirenim karli─Źnim venama a kod tumoroznih upalnih procesa na adneksama ovarijalne, poraovarijalne i tubarne neoplazme.

TERAPIJA KRONI─îNIH ADNEKSITISA
dok je u subakutnoj fazi ili u fazi egzacerbacije – suzbija se i odstranjuje latentno inflamatorno ognji┼íte i, ukoliko je mogu─çe, jajnik i jajovod dovode u prvobitno stanje. Zato je u toj fazi bolesti va┼żno davati antibiotike i eventualno suifamide. Po┼íto se antibioticima u potpunosti suzbije infekcija, prelazi se na terapiju koja se od po─Źetka primenjuje kod hroni─Źnih slu─Źajeva bolesti kod kojih su simptomi inflamacije u potpunosti smireni.

Terapija hroni─Źne faze – kad su simptomi smireni – odstranjuju posledice ranijih upalnih procesa. Da bi se to postiglo, treba terapijskim postupcima poja─Źati cirkulaciju krvi u maloj karlici. Terapijski izazvana terapijska hiperemija organa male karlice dovodi do poja─Źane lokalne leukocitoze, a time i do postepene resorpcije eksudata i odstranjenja sraslina, brida i zadebljanja zidova.
U tom cilju mo┼że se koristiti op┼íta nadra┼żajna terapija, vakcinoterapija, banje i kupanja, razli─Źiti oblici zra─Źenja itd.
- Od nadra┼żajne terapije parenteralno se daju terpentinska ulja (chinoterpinol, svaki drugi ili tre─çi dan po jedna injekcija), preparati mleka i sumpora (Lacsufol, 2 puta nedeljno po jedna injekcija), organski nadra┼żajni preparati (omnadin, mle─Źne injekcije), autohemoterapija itd.
- Od preparata za vakcinoterapiju koristi se euflamin, svaki drugi ili tre─çi dan po jedna injekcija.
- U te─Źenju hroni─Źnih adneksitisa preporu─Źuju se i vaginalna ispiranja velikom koli─Źinom vru─çe prokuvane vode. Obi─Źno se za jedno takozvano ÔÇ×oro┼íavanje” upotrebi 10-20 litara zagrejane i kuhinjskom solju posoljene vode kojom se ┼żena ispira irigatorom sa visine od jedan i po metar. Ovakva ispiranja, odnosno oro┼íavanja, organizuju se po banjama. Kupanje u toploj vodi, u kadi, u pomenutim banjama ili ─Źak i kod ku─çe, uz dodavanje izvesne koli─Źine morske soli, tako─Ĺe je od koristi. Poma┼że i sun─Źanje i kupanje u ljekovitom blatu.

Ova terapija kontraindikovana je kod adneksitisa tuberkulozne etiologije.

Lije─Źenje u bolni─Źkim ustanovama
Tumorozni adneksni procesi le─Źe se u bolni─Źkim uslovima punkcijama i odstranjenjem eventualnog sadr┼żaja iz tumora i lokalnim davanjem antibiotika.
Bolesnice sa hroni─Źnim tumoroznim procesima na adneksama, naro─Źito ako su oni rezistentni na konzervativnu terapiju i ako se na njima javljaju ─Źeste egzacerbacije, upu─çuju se na operativno le─Źenje, pri ─Źemu se, zavisno od slu─Źaja, odstranjuju delimi─Źno ili potpuno oboleli organi.

Parametritis
Parametrijum je rastresito vezivno tkivo koje se nalazi izme─Ĺu grli─ça materice i ko┼ítanog prstena male karlice.

Ono se prostire bo─Źno, du┼ż mi┼íi─ça karli─Źriog dna, do zidu karlice, ispod trbu┼íne maramice a iznad svodova vagine. Parametrijum se su prednje strane grani─Źi sa paravezikalnim, sa zadnje pararektalnnim tkivom, sa donje parakolpijumom, a sa gornje se nastavlja na vezivno tkivo koje pokriva parijetalni peritoneum trbu┼ínog zida.
Vezivno tkivo parametrijuma okru┼żuje krvne sudove ove oblasti, u─Źestvuje u gradnji njihovog omota─Źa, prati tok uretera navi┼íe do perirenalnog predela, sa ─Źijim je vezivnim tkivom takode spojeno.

U normalnim prilikama vezivno tkivo parametrijuma je vrlo rastresito i labavo, te omogu─çava veliku pokretljivost negravidne i gravidne materice. Ono se vi┼íestruko pove─çava i raste┼że u trudno─çi, kada se zajedno sa rastom materice odi┼że i peritoneum male karlice. Rastezanjem i razvla─Źenjem parametrijuma omogu─çen je razvoj vanmateri─Źne trudno─çe u listovima ┼íirokih veza ili utiskivanja ploda ili posteljice, kod niske rupture materice u taj prostor.
Zbog bliskih anatomskih odnosa upalni procesi parametrijuma lako se prenose limfnim putevima na vezivno tkivo okoline, kako u maloj karlici, tako i izvan nje.

Upala vezivnog tkiva parametrijuma naziva se parametritis. Uzro─Źnici parametritisa naj─Źe┼í─çe su strepio- i stafilokoke, e. coli ili druge bakterije koje izazivaju banalne upale. Re─Ĺi je bacil tuberkuloze, a izuzetno aktinomikoza.

Uzro─Źnici mogu prodreti u parametrijum sa grli─ça materice, ushodno, limfnim putem, zatim mogu hematogenim putem dospeti sa nekog udaljenog ognji┼íta u organizmu ili per continuitatem sa obolelog perioneuma male karlice.

Uzrok – kriminalni poba─Źaj, instrumentalni poro─Ĺaj, spontani poba─Źaj, intrauterine intervencije – uzimanje ise─Źka sa grli─ça materice, arteficijelno prekidanje trudno─çe ─Źak i u bolni─Źkim uslovima, eksplorativnu kireta┼żu, insuflaciju jajovoda, historerosalpingografiju, operativne poduhvate na grli─çu, ulaganje radijumske sonde. Itd. Sva ona sranja kod kolpitisa endometritisa itd. Re─Ĺi (ali va┼żan) uzrok nastajanju parametritisa i pelveoperitonitisa mo┼że da bude i perforacija materice.

Ulazno mesto infekcije naj─Źe┼í─çe je povreda ili ve─ç postoje─ça infekcija sluznice egzo- ili, jo┼í pre, endocerviksa. Virulentne klice prodiru kroz sluznicu i zid grli─ça materice i limfnim putevima idu sve dublje u vezivno tkivo parametrijuma. Infekcija se mo┼że ograni─Źiti samo na parametrijum, ali ─Źesto prodire dalje i prenosi se na peritoneum male karlice, na serozu i zid jajovoda. Tako dolazi do saipingitisa i pelveoperitonitisa. U te┼żim slu─Źajevima akutnog parametritisa mo┼że do─çi i do pojave difuznog peritonitisa.
Prodiranjem virulentnih uzro─Źnika u tkivo parametrijuma pojavljuju se znaci koji prate upala. Krvni sudovi su pro┼íireni, prepunjeni krvlju, ┼íto je pra─çeno najpre serofibrinoznom eksudacijom, a zatim ─çelijnom ekstravazacijom. Ekstravaziraju uglavnom limfociti i leukociti, kao i plazma ─çelija. Upalni proces dovodi do tromboze sitnih vena parametrijuma i koagulacije limfe u limfnim sudovima, infiltrat, koji je najpre malen, mekan i testast, uskoro o─Źvrsne i postepeno se sve vi┼íe ┼íiri.

Prema tome u kakvom je odnosu prvobitno mesto infekcije prema grli─çu materice razlikuje se
- zadnji,
- bo─Źni i
- prednji parametritis.
BO─îNI PARAMETRITIS – Proces naj─Źe┼í─çe po─Źinje jednostrano i bo─Źno, jer su i povrede grli─ça naj─Źe┼í─çe sa jedne ili druge strane. U tom slu─Źaju virulentni izaziva─Źi dovode do pojave eksudata i infiltrata na bazi jedne od ┼íirokih veza, pa se proces ┼íiri upolje, izme─Ĺu peritonealnih listova, prema bo─Źnom zidu karlice. U tom stadijumu sa odgovaraju─çe strane uterusa pri pregledu se nailazi na ─Źvrst, vrlo osetljiv i prili─Źno veliki infiltrat, koji se sa grli─ça materice lepezasto ┼íiri prema karli─Źnoj kosti. Ako se ┼íirenje zapaljenjskog procesa nastavi, infiltrat prelazi upolje, prodiru─çi do ilija─Źne jame i napred do ispod Pupartovog ligamenta.

ZADNJI PARAMETRITIS – Ako infekcija po─Źinje ili se ┼íiri iza grli─ça materice, onda se radi o zadnjem parametritisu. Upalni infiltrat prelazi du┼ż sakrouterinih veza i rektovaginalnog septuma na pararektalno tkivo i spreda i bo─Źno ─Źvrsto obuhvata rektum su┼żavaju─çi mu lumen, ┼íto mo┼że da dovede do te┼íko─ça u defekaciji, a izuzetno mo┼że dovesti─Źak i do znakova akutnog ilcusa. Klinastim ┼íirenjem nani┼że infiltrat sve vi┼íe razdvaja rektum od materice, koju potiskuje unapred i navi┼íe, a nadole izravnjava ili ─Źak ispup─Źava zadnji svod vagine. ┼áirenjem du┼ż uretera i velikih krvnih sudova parametrijalni infiltrat mo┼że dospeti ─Źak do slabina.

PREDNJI PARAMETRITIS – Pojavom zapaljenjskog procesa, ispred grli─ça materice, a iza i iznad mokra─çne be┼íike, nastaje prednji parametris. Ovde infiltrat ─Źesto prelazi na paravezikalno tkivo, ┼íto dovodi do poreme─çaja u mokrenju. Daljim ┼íirenjem upalniog procesa infiltrat prelazi ispred peritoneuma na vezivno tkivo Recijusovog prostora, dovode─çi do flegmone, a ┼íirenjem du┼ż obliterisanih hipogastri─Źhih sudova i urahusa mo┼że dospeti ─Źak do ispod pupka.
RAZVOJ BOLESTI
Ako virulencija i masovnost uzro─Źnika nije naro─Źito izra┼żena, ako je organizam dovoljno otporan, a terapija na vreme preduzeta i dovoljno energi─Źna, onda ─çe tok bolesti biti postepen i oboljenje ─çe se ubrzo smiriti. U takvim slu─Źajevima izle─Źenje prati potpuna resorpcija inflamatornog eksudata, a samim tim nastaje i potpuno izlecenje (restitutio ad integrum)

Kod izra┼żenijih upale, virulentnih uzro─Źnika, smanjene otpornosti organizma ili nedovoljno energi─Źne ili zakasnele terapije, proces uzima akutniji tok, sa stvaranjem ve─çih eksudata i infiltrata. Obi─Źno je i u takvim slu─Źajevima, ako ne dolazi do kolikvacije infiltrata ili su, pak, mesta kolikvacije ograni─Źena i malena, resorpcija eksudata mogu─ça. Za razliku od prve situacije, ovde resorpcija nije potpuna, te izle─Źenje prati zaostajanje u┼żih ili ┼íirih ─Źvrstih vezivnotkivnih trakastih o┼żiljaka i manjih ili ve─çih sraslina organa male karlice. Ovde posle akutne faze zaostaju o┼żiljne rezidue, sa eventualno pritajenim latentnim ognji┼ítem, ┼íto zna─Źi da je proces uzeo hroni─Źan tok. Pored uobi─Źajenih tegoba koje prate hrono─Źan parametritis, karakteristi─Źne su i povremene egzacerbacije koje se naj─Źe┼í─çe javljaju posle menstruacije.

U jo┼í te┼żim slu─Źajevima kod prostranih infiltrata koji ispunjavaju gotovo celu malu karlicu ne dolazi do potpune restitucije, ve─ç se u samom infiliratu javljaju pojedina─Źna ili vi┼íe istovremenih mesta kolikvacije. Gnojno razmek┼íavanje infiltrata iz po─Źetka malih dimenzija, postepeno se ┼íiri i ukoliko je vi┼íe takvih mesta, onda se me─Ĺusobno spajaju, stvaraju─çi definitivnu ┼íupljinu jedinstvenog apscesa parametrijuma. Pod dejstvom unutra┼ínjeg pritiska gnoj te┼żi da iza─Ĺe napolje.
- Ovo je posebno ─Źesto kod zadnjeg parametritisa kada je najispu─Źeniji dio apscesa u zadnjem svodu vagine i dostupan je za intervenciju. Vrlo retko mo┼że do─çi do spontane perforacije donjeg zida apscesa i do njegovog pra┼żnjenja u rektum ili u vaginu. Izuzetno se spontana evakuacija apscesa mo┼że izvr┼íiti i kroz grli─ç materice.
- Kod kolikvacije bo─Źnog parametritisa gnoj se penje izme─Ĺu parijetalnog peritoneuma i trbu┼íne muskulature, du┼ż ilija─Źnih jama i uz samu Pupartovu vezu, poku┼íavaju─çi da kroz trbu┼íni zid iza─Ĺe u spoljnu sredinu. Bolesnici se u takvoj situaciji najbolje poma┼że presecanjem ko┼że i potko┼żnog tkiva u predelu kolikvacije apscesa, naj─Źe┼í─çe u zahva─çenom ingvinalnom predelu i obaveznim dreniranjem.
- Kod anteuterinog parametritisa infiltrat se ┼íiri navi┼íe izme─Ĺu peritoneuma i prednjeg trbu┼ínog zida, prelaze─çi na Recijusov prostor. U slu─Źaju kolikvacije veoma, retko je spontano otvaranje apscesa u mokra─çnu be┼íiku.
Izuzetno retko parametri─Źni apscesi mogu da se otvore i u slobodnu trbu┼ínu duplju i dovedu do generalizovanog peritonitisa.
SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOZA.
Bolest se obi─Źno javlja nekoliko dana posle kriminalnog poba─Źaja, poro─Ĺaja ili intrauterinih manipulacija.
Po─Źinje povi┼íenom temperaturom, ubrzanim pulsom, jezom i groznicom, gubitak apetita, tegobe pri mokrenju, ote┼żana i bolna defekacija.
Ako je upalni proces zahvatio i peritoneum male karlice, javlja se i spontan bol sa zategnutim i osetljivim trbu┼ínim zidom, u donjim delovima. Hodanje je ote┼żano, bolno i sa naporom. Bolesnica je presami─çena i ose─ça stalan pritisak na rektum. Pritisak se naro─Źito poja─Źava pri poku┼íaju defekacije, a sam akt defekacije pra─çen je tenezmima.

Pri ginekološkom pregledu,
U po─Źetku bolesti, nalaz kod parametritisa je mali i nekarakteristi─Źan. Obi─Źno se nailazi na difiznu osetljivost tkiva male karlice iznad vaginalnih svodova nejasnih granica i neodre─Ĺene lokalizacije.
Sa razvojem bolesti, napipava se bolan infiltrat ─Źvrste konzistencije i jasno ograni─Źen. Ili ako je rije─Ź o kolikvaciji osjeti se flukuacije.
Kod svih iole razvijenih formi parametritisa karakteristi─Źna je ukle┼ítenost grli─ça i manje ili vi┼íe ograni─Źena ili onemogu─çena pokretljivost materice.

U diferencijalnoj dijagnostici akutnog parametritisa treba misliti na akutni adneksitis, akutni pelveoperitonitis, apsces Duglasovog prostora, vanmateri─Źnu trudno─çu i, eventualno, apendicitis.

TERAPIJA
Isto kao i u le─Źenju akutnog adneksitisa.
- smestiti u postelju, staviti joj kesu s ledom na donji deo trbuha, dati antibiotike širokog spektra. I ako smo sigurni u dijagnozu dati i analgetike.
U slu─Źaju zagnojavanja u parametrijama i stvaranja apscesa neophodno je odstraniti gnojni sadr┼żaj povremenim punkcijama ili pak, kolpotomijom otvoriti apsces i izvr┼íiti ┼íiroku drena┼żu.

Ustajanje iz kreveta dozvoli─çe se tek kad sedimentacija eritrocita i broj leukocita, uz i┼í─Źezavanje ostalih simptoma bolesti, do─Ĺu na normalne vrednosti.

HRONI─îNI PARAMETRITIS
Svi su simptomi slabije izra┼żeni – bolovi i osetljivosi u predelu donjeg dela trbuha postaju slabiji, infilirati se smanjuju i bivaju zamenjeni o┼żiljnim tkivom, bolesnica ima lako povi┼íenu temperaturu, ubrzanu sedimentaciju eritrocita i ne┼íto povi┼íenu leukocitozu.
Bolovi se poja─Źavaju pri pregledu i polnom odnosu, te bolesnica ─Źesto izbegava polno op┼ítenje.
Pri pregledu konstatuje se osetljivost svodova vagine, manje ili vi┼íe izra┼żene o┼żiljne promene na parametrijama, smanjena elasti─Źnost parametrijalnog tkiva, a time i ograni─Źena pokretljivost materice.
Naravno pod nepovoljnim uslovima proces mo┼że egzacerbirati

Terapija hroni─Źnih smirenih parametritisa ista je kao i terapija hroni─Źnih adneksitisa
najpre se ┼żeli potpuno otklanjanje ┼żari┼íne infekcije, a posle toga odstranjenje rezidualnih promena nastalih u akutnom ili subakutnom stadijumu bolesti. Zariste infekcije, ako je to potrebno, uni┼ítava se davanjem udarne doze antibiotika ili sulfonamida,
pa se posle toga preduzima odstranjenje rezidualnih promena.
Le─Źenjem se odstranjuju infiltrati, o┼żiljci i srasline izazivanjem pove─çane i du┼że hiperemije u maloj karlici, ┼íto se posti┼że nespecifi─Źnom nadra┼żajnom terapijom, kupanjima, oro┼íavanjem, banjskim le─Źenjem i raznim oblicima zra─Źenja.

Perimetritis
Perimetrijum je deo trbu┼íne maramice koji obavija samu matericu. Izolovano upala trbu┼íne maramice same materice naziva se perimetritis. Perimetritis kao samostalno oboljenje izvanredno je redak, jer je te┼íko da se upalni porces ograni─Źi samo na perimetrijum bez zahvatanja susednih organa. On obi─Źno prati endometritis i miometritisa tako─Ĺe i ostale uplane procese organa male karlice, u prvom redu parametritis. Zbog toga ga je te┼íko izdvojiti kao samostalno oboljenje u pogledu dijagnostike i terapije.
Pelveoperitonitis
Pod peritoneumom male karlice podrazumeva se deo trbušne maramice koji pokrva zid i organe male karlice. Upala peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis.

Naj─Źe┼í─çe nadovezuje na upalu ostalih organa male karlice. Infekcija se obi─Źno ┼íiri ushodnim putem, bilo kanalikularno, bilo limfogeno, preko parametrijuma. Redak je metastatski, odnosno hematogeni pelveoperitonitis.

Ranije, dok je gonoreja bila ─Źesto oboljenje, naj─Źe┼í─çim uzro─Źnikom pelveoperinitisa smatrao se gonokok. Danas je ona poslednjih godina relativno retko oboljenje.
Zbog toga su u na┼íoj sredini izaziva─Źi pelveoperitonitisa, pre svega, uzro─Źnici gnojne infekcije, i to streptokok, stafilokok i e. coli.
Osim toga, pelveoperitonitis mogu pokatkad da izazovu i drugi uzro─Źnici, na primer, enterokoke, pneumokoke, proteus, tbc, a poslednjih godina i anaerobi,

Gonoroi─Źni pelveoperitonitis – Nakon prodora iz tuba ili otkle o─çe┼í u peritoneum – Trbu┼ína maramica postaje hiperemi─Źna, edematozna i gubi svoj sjaj i glatko─çu zbog lu─Źenja serofibrinoznog eksudata, koji najpre dovodi do slepljenja susednih organa, a kasnije, kada se fibrin organizuje, i do me─Ĺusobnih sraslina koje pregrade malu od velike karlice, odnosno izoluju organe trbu┼íne duplje od organa male karlice.
Zbog toga se pelveoperitinitis koji se u po─Źetku brzo razvija i pra─çen je burnim simptomima, uskoro zaustavlja u svom napredovanju.
Upala uzima mirniji tok, ─Źestim, pored ve─ç formiranih adhezija, gnojnim skupinama u jajovodima i Duglasovom prostoru. Vremenom gnojne kolekcije postaju sterilne i sadr┼żaj se bistri. Umesto piosalpinksa stvaraju se hidrosalpinksi.
Izuzetno je retka generalizacija pelveoperitonitisa gonoroi─Źnog porekla. Uop┼íte, njegov tok, iako burnog po─Źetka, smiruje se i benignog je karakter ali zaostaju prili─Źni problemi – trajna neprolaznost tuba i posledi─Źnim sterilitetom, ili sa pove─çanom mogu─çno┼í─çu vanmateri─Źnog za─Źe─ça i adhezijama koje ─Źesto prate izra┼żene subjektivne smetnje i tegobe i znatno umanjuju radnu sposobnost ┼żene.

Pelveoperitonitis izazvan banalnim gnojnim klicama, a prvenstveno streptokokni pelveoperitonitis, te┼że je prirode i zbog te┼żnje ka generalizaciji procesa mo┼że biti i po ┼żivot opasan. Uzro─Źnici infekcije bivaju uneseni ne─Źistim predmetima ili nesterilnim instrumentima koji se uvla─Źe u vaginu, grli─ç i matericu u abortivne svrhe ili radi spre─Źavanja za─Źe─ça. Do infekcije, me─Ĺutim, mo┼że do─çi uz strogo po┼ítovanje principa asepse i antisepse. No, ipak, naj─Źe┼í─çi uzrok je nedozvoljen poba─Źaj.
Spolja unete ili u vagini ili u grli─çu ve─ç postoje─çe klice koriste ozljede i prodiru u tkivo i ┼żlezde grli─ça, gde se razmno┼żavaju i odatle limfnim putem idu dalje kroz parametrijum, izazivaju─çi parametritis. Ubrzo se upalni proces per continuitatem ili limfogeno prenosi na trbu┼ínu maramicu male karlice. Kod violentne perforacije materice patogene klice mogu biti direktno unete ili same prodreti kroz o┼íte─çen zid uterusa ili pre─çi iz o┼íte─çenog creva na periioneum male karlice. Do peritonitisa mo┼że do─çi i prelaskom patogenih klica sa upalniih promena debelog creva ili apendiksa. Naro─Źito je ─Źest pelveoperitonitis apendikularnog porekla zbog blizine apendiksa sa organima male karlice. Nekada je vrlo te┼íko dijagnosti─Źki izdvojiti upala crevuljka od upale desnog jajnika i jajovoda. Pokatkad oba ova organa mogu da obole istovremeno, po┼íto oboljenje jednog organa povla─Źi upala drugog. Prodiranje infekta kroz oboleli zid materice, jajovoda ili apscesa stvorenih u maloj karlici, takode mo┼że dovesti do pelveoperitonitisa.
Kod pelveoperitonitisa izazvanog banalnom patogenom florom, u akutnom stadijumu dolazi do hiperemije i crvenila trbu┼íne maramice, sa njenim zamu─çenjem, gubitkom sjaja, providnosti i glatko─çe. Hiperemiju i zamu─çenje peritoneuma uskoro prati serofibrinozna eksudacija. Kod akutne i virulentne infekcije dolazi do stvaranja apscesa u Duglasovom prostoru i do ┼íirenja infekcije navi┼íe. Da bi se spre─Źila pojava difuznog peritonitisa, nu┼żna je energi─Źna terapija antibioticima, eventualno odstranjenje i drena┼ża gnoja iz trbu┼íne duplje kroz zadnji svod vagine. Izliven eksudat kod subakutnih i hroni─Źnih oblika se nakuplja u Duglasovom prostoru i stvorenim sraslinama ogra─Ĺuje se u d┼żepove. Na taj na─Źin pri pregledu mo┼że se dobiti utisak da u maloj karlici postoje cisti─Źni tumori. Me─Ĺutim, tu se, u stvari, radi o pseudocistama. koje kod, virulentnije infekcije, usled prelaska polinukleara, postaju zagnojcnc. Inkapsuliran eksudat vremenom se mo┼że resorbovati sa zaostajanjem manje ili vi┼íe prostranih sraslina medu organima male karlice. Kako se apscesi naj─Źe┼í─çe stvaraju oko samih jajovoda, to su obi─Źno i srasline jajovoda s okolinom najintenzivnije. Ako se ne resorbuje, gnoj apscesa male karlice poku┼íava da nade put u susedne organe, ali je prodor takvih apscesa u be┼íiku, rektum ili vaginu izuzetno redak. Manji apscesi, iako se ne resorbuju u potpunosti, mogu da zaostaju u vidu latentnih ognji┼íta, koja se vremenom smiruju.
Iz anamneze bolesnice sa akutnim pelveoperitonitisom saznaje se da je neposredno pre pojave bolesti imala nameran prekid trudno─çe ili neku drugu intrauterinu intervenciju, ─Źesto radi kompletiranja spontanog poba─Źaja. Rede, pojavi bolesti prethodi poro─Ĺaj, i to obi─Źno produ┼żen i te┼żak, dovr┼íen nekom od aku┼íerskih operacija.
Kod akutnog pelveoperitonitisa izazvanog uzro─Źnicima banalne infekcije, obolela ┼żena ostavlja utisak te┼íke bolesnice. Ona ima povi┼íenu temperaturu, ubrzan i slabije punjen puls, nemo─çna je, te┼íko se kre─çe, presami─çena je pri hodu. l pri mirovanju ose─ça jake spontane bolove u donjem delu trbuha. Pasa┼ża creva ─Źesto je poreme─çena, te bolesnica obi─Źno pati od opstipacije, a nema ni meteorizma. Donji deo trbu┼ínog zida je lako uzdignut, zateenut, tvrd kao daska i veoma osetljiv na dodir i palpaciju. U disajnim pokretima donji deo trbuha ne u─Źestvuje. Zbog nakupljanja gasova u donjim delovima creva, pri perkusiji donjeg dela trbu┼ínog zida ─Źuje se timpani─Źan zvuk. Kombinovani ginekolo┼íki pregled te┼íko je izvr┼íiti jer su, pored osetljivosti donjeg dela trbuha, i svodovi vagine izvanredno bolni na dodir i pritisak. Zbog toga se unutra┼ínji polni organi ne mogu uvek lako propipati ni izdiferencirati. To je, uostalom, ote┼żano i eventalnim prisustvom eksudata u maloj karlici. U svakom slu─Źaju, ginekolo┼íki nalaz kod pelveoperitonitisa zavisi od stadijuma razvoja bolesti i prete┼żne zahva─çenosti pojedinih organa upalnim procesom. Kod odmaklih eksudativnih oblika ima se utisak da je proces zahvatio sve organe male karlice i da se postepeno penje navi┼íe prema organima trbu┼íne duplje, od kojih je odvojen jednom horizontalnom linijom. Ako se odgovaraju─çom terapijom proces ne zaustavi i ne poka┼że te┼żnju ka lokalizaciji i smirivanju, potrebna je operativna terapija.

Le─Źenja akutnog pelveoperitonitisa ginekolo┼íkog porekla spada isklju─Źivo u domen ginekologa specijaliste i sprovodi se u stacionarnim ginekolo┼íkim ustanovama. Ono se sastpji u hospitalizaciji bolesnice, striktnom le┼żanju, stavljanju kese sa ledom na predeo donjeg dela trbuha i energi─Źnom davanju antibiotika ┼íirokog spektra delovanja i sulfonamida. Osim toga, kod bolesnice se kontrolise i, po potrebi, reguli┼íe elektrolitski balans i balans te─Źnosti. Pored pomenute terapije, mogu se davati, uz kontrolu lekara, i male doze analgetskih preparata. Pri postojanju gnojnog eksudata u Duglasovom prostoru treba vr┼íiti evakuatorne punkcije sa lokalnim davanjem rastvorenih antibiotika, po mogu─çnosti prema osetljivosti eventualno izolovanih uzro─Źnika infekcije. Ponekad se, umesto punkcije, radi zadnja kolpotomija, sa obezbedenjem nesmetanog oticanja gnoja iz Duglasovog prostora. Samo u slu─Źaju daljeg napredovanja procesa i pored preduzete konzervativne terapije, nu┼żno je izvr┼íili laparotomiju sa uno┼íenjem antibiotika i sulfonamida u trbu┼ínu duplju i sa drena┼żom. U te┼żim slu─Źajevima ne treba oklevati sa operativnim le─Źenjem, jer ono dovodi do vrlo brzog izle─Źenja i to obi─Źno bez stvaranja adhezija i rezidua koje ─Źesto prate konzervativnu terapiju.

HRONI─îNI PELVEOPERITONITIS.
Ovaj oblik bolesti obi─Źno nastaje posle nedovoljno le─Źenog ili nepotpuno izle─Źenog akutnog stadijuma. Odlikuje ga zaostajanje latentnih ┼żari┼íta infekcije u maloj karlici i rezidualnih promena i sraslina na njenim organima. Povremeno dolazi do akutne i subakutne egzarcerbacije latentnih ognji┼íta, a rezidualne promene izazivaju funkcionalne poreme─çaje unutra┼ínjih polnih organa koje se naj─Źe┼í─çe ispoljavaju sterilitetom, neurednim krvarenjima, spontanim, obi─Źno neodre─Ĺenim bolovima u maloj karlici, dismenorejom, dispareunijom i poreme─çajem menstrualnih krvarenja.

Do reakcije peritoneuma i stvaranja zama┼ínih adhezivnih procesa dovode i peritubarne i paratubarne, kao i retrouterine sterilne hematokele, koje se obi─Źno vi─Ĺaju kod vanmateri─Źne trudno─çe. Uzrok akutnog, a jo┼í ─Źe┼í─çe hroni─Źnog pelveoperitonitisa, mogu biti i torkvacije pojedinih organa ili tumora nastalih na organima male karlice. Prostrane adhezije kao reakcija peritoneuma javljaju se i posle hirur┼íkih operacija u maloj karlici, a takode i pri postojanju endometrioze.
I u jednom i u drugom slu─Źaju re─Ź je o za┼ítitni merama organizma da se bolesni procesi lokalizuju. Makako da su nastale, to jest bilo da su posledice ranijih upale, bilo endometrioze ili, pak, prisustva patolo┼íkih eksudata u maloj karlici, adhezije i fibrozne trake u maloj karlici ometaju funkciju karli─Źnih i unutra┼ínjih genitalnih organa i dovode do manje ili vi┼íe izra┼żenih tegoba. Bolesnice obi─Źno ose─çaju tupe bolove u maloj karlici i krstima. Bolovi se, po pravilu, poja─Źavaju pri promeni vremena. Pored toga, bolesnice ─Źesto imaju ose─çaj pritiska na rektum, sa te┼íko─çama pri defekaciji. Nastalim sraslinama mo┼że biti pokrivena kora jajnika, ┼íto dovodi do njihove atrofije i poreme─çaja u funkciji, ispoljenoj nepravilnim i neurednim menstruacijama. Srasline na jajovodima dovode do njihove potpune ili delimi─Źne za─Źepljenosti pra─çene sterilitetom ili nastajanjem vanmateri─Źnog graviditeta.

Terapija. – Kod hroni─Źnog pelveoperitonitisa le─Źenje mo┼że biti konzervativno, operativno ili kombinovano. U prvom slu─Źaju nastoji se da se latentna ognji┼íta, ukoliko postoje, davanjem antibiotika i sulfonamida uni┼íte. Posle toga se sprovodi nadra┼żajno le─Źenje radi izazivanja hiperemije u organima male karlice. To se posti┼że vakcinoterapijom, zra─Źenjem, banjskim le─Źenjem i tzv. oro┼íavanjem.
Operativna terapija se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjenju sraslina i stvaranju normalnih odnosa u maloj karlici, kolikogod je to mogu─çe.[/lang_ba]

Oboljenja materice i adneksa 2.69/5, (53.75%), 16
  • Share on Tumblr

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>