NORMALAN POROĐAJ I BABINJE

Porođaj
Prekid trudnoće posle 28 sedmica intrauterinog života ploda, tj. kada je novorođenče sposobno za vanmaterični život, naziva se porođaj. Normalan porođaj ili EUTOCIJA je fiziološko zbivanje koje se završava rađanjem deteta i izbacivanjem posteljice i plodovih ovojaka.
On počinje
 ritmičnim kontrakcijama miometrijuma, koje se sa napredovanjem porođaja pojačavaju, produžuju i postaju učestalije. Kontrakcije uterusa praćene su
 dilatacijom cervikalnog kanala, a zatim
 formiranjem i spontanim prskanjem vodenjaka.

Ponekad se vodenjak formira nekoliko dana prije početka porođaja zbog postepenog asimptomatskog skraćivanja grlića i dilatacije njegovog kanala od unutrašnjeg prema spoljnom ušću, izazvanog bezbolnim širenjem donjeg segmenta uterusa pri kraju trudnoće. Po završenoj potpunoj dilataciji spoljnog ušća grlića uterusa, dijela mekanog porođajnog puta koji se polednji širi u prvom porođajnom dobu, porođaj se nastavlja istiskivanjem ploda u spoljašnju sredinu i završava se izbacivanjem posteljice i ovojaka.
Ako prije porođaja postoje, ili u porođaju nastanu komplikacije sa bilo kojim od tri faktora koji učestvuju u njemu (prirodne porođajne snage, porođajni putevi i plod), onda dolazi do nenormalnog odvijanja porođaja ili DISTOCIJE.

Porođaj, po pravilu, počinje trudovima ili pravim kontrakcijama uterusa, na koje se kasnije nadovežu naponi. Rjeđe, prvi znak početka porođaja može biti prskanje vodenjaka sa isticanjem plodove vode, ili lako krvarenje iz uterusa poslje koga se uskoro jave prave porođajne kontrakcije uterusa.

Prave porođajne kontrakcije treba razlikovati od lažnih ili pripremnih kontrakcija koje se javljaju na 10-ak dana prije porođaja i koje ukazuju da će porođaj uskoro uslediti. One, u stvari, prate dilataciju donjeg segmenta uterusa i spuštanje prednjačećeg dijela ploda u ulaz porođajnog kanala. Izvjesne slabe i povremene kontrakcije uterusa mogu se javiti tokom cijele trudnoće. Pri kraju trudnoće, posle 30. sedmice intrauterinog života ploda ove kontrakcije mogu da se češće javljaju i u to vrijeme one potpomažu širenje donjeg segmenta uterusa i spuštanje prednjačećeg dijela ploda.
Na oko 10-15 dana prije porođaja mogu da se jave tzv. lažne kontrakcije uterusa ili tzv. Bolovi (trudovi) predskazivači. Za razliku od pravih porođajnih kontrakcija, koje su ritmične, vremenom se pojačavaju i postaju sve duže i češće, pripremne kontrakcije uterusa i trudovi predskazivači su veoma slabi, jave se samo nekoliko puta, u velikim i nepravilnim vremenskim razmacima i potom potpuno nestanu.

Uzroci nastajanja porođaja
Još nije razjašnjen mehanizam koji dovodi do toga da materica koja je primila oplođeno jaje, omogućila mu usadivanje i razvoj tokom 10 lunaraih meseci, odjednom istiskuje plod. Verovatno da ne postoji samo jedan, već više uzroka čije sadejstvo dovodi do početka porođaja.
Najvažniji faktori koji učestvuju u tome su svakako endokrinog porekla i verevatno su pretežno posljedica korelacije na liniji hipofiza, jajnik, posteljica i materica, mada i ostale žlezde sa unutrašnjim lučenjem mogu da igraju u tome važnu ulogu. Po jednoj teoriji
pretpostavlja se da je jedan od presudnih činilaca za početak porođaja

PROMJENA ODNOSA ESTROGENA I PROGESTERONA u organizmu trudnice i time favorizovanje dejstva oksitocinina na materični mišić. Naime, posteljica u drugoj polovini trudnoće produkuje znatne količine progesterona i estrogena. Ova dva hormona imaju antagonističko dejstvo u odnosu na miometrijum, odnosno oksitocin.
 U normalnim okolnostima dejstvo progesterona je dominirajuće. Ono inhibiše uticaj oksitocina na miometrijum i time sprečava pojavu kontrakcija materičnog mišića.
 Estrogeni stimulišu osetljivost miometrijuma na oksitocin. Pred sam porođaj posteljica smanjuje lučenje progesterona i dolazi do izražaja dejstvo estrogena, čija se količina takode znatno smanjuje što omogućava postepeno nastajanje osetljivosti materičnog mišića na oksitocin.

Osim toga, porast nivoa oksitocina dešava se i zbog pada Ph plodove vode ispod vrednosti od 7,3, što vodi smanjenoj produkciji posteljičnog enzima oksikokinaze.

METABOLIČKE PROMJENE U PREVIŠE RAZVUČENOM ZIDU UTERUSA – na početak porođaja pretpostavlja se da deluju ove metaboličke promjene koje su posljedica relativne ishemije previše razvučenog materičnog zida pred sam kraj trudnoće i slabog snabadevanja posteljice krvlju.
Time se delimično može objasniti prosečno kraće trajanje trudnoće kod višeplodne trudnoće ili kod polihidramniona.

FAKTOR STARENJA POSTELJICE – dovodi do njene postepene degeneracije i do postepenog pogoršavanja uslova razmene materija između krvotoka majke i krvotoka ploda a što se takode ispoljava i smanjenom produkcijom posteljičnih hormona kratko vrijeme prije pojave prvih porođajnih kontrakcija.

GLAD FETUSA. Porođaj, dakle, počinje u vrijeme kada se uslovi intrauterine ishrane ploda pogoršavaju. Ova pretpostavka za otpočinjanje porođaja nije nova, jer je još Hipokrat smatrao da je glad ploda u stvari glavni faktor koji ga izgoni iz uterusa.

PROSTAGLANDINI – ne može se zanemariti ni njihova uloga kao činioca u stimulisanju
pojave kontrakcija uterusa u započinjanju porođaja, jer povećane vrednosti prostaglandina, koji se stvara u svim tkivima, a posebno u decidui, pojačava osetljvost i kontraktilnost materičnog mišića.
Naime, ovaj tkivni hormon se u to vrijeme produkuje u većoj količini zbog oslobađanja lizozomskih enzima iz ćelija decidue, čime se aktiviraju membranski fosfolipidi da preko arahidonske kiseline, tj. ciklokisgenskog puta stvaraju prostglandine.
Predznaci porođaja
Prije početka porođaja u organizmu trudnice odigravaju se izvjesne promjene koje ukazuju da se početak prodaja može očekivati vrlo brzo.
Javljaju se pripremne kontrakcije uterusa, koje potpomažu dilataciju njenog donjeg segmenta i spuštanje i uglavljivanje prednjačećeg dijela ploda u malu karlicu. Ako je prednjačeći dio ploda glavica, ona kod potiljačnog stava sa prodiranjem u malu karlicu istovremeno vrši i početak fleksije, odnosno započinje prvu rotaciju koja se, po pravilu, u potpunosti dovrši tek u samom porođaju.
Silaženjem prednjačećeg dijela ploda u malu karlicu, spušta se i plod u celini, pa samim tim spušta se i dno uterusa. Na taj način smanjuje se pritisak na dijafragmu, te trudnica lakše diše i bolje se oseća.
Prednjačeći dio ploda, po spuštanju u malu karlicu vrši pritisak na mokraćnu bešiku, što može da dovede do pojave izvjesnih dizuričnih smetnji sličnih onim od kojih žena pati u prvim mesecima trudnoće.
Tkivo grlića uterusa pred sam porođaj je hiperemično, nabubrelo i mekano, sluznica njegove vanjske površine je lividna, a sam grlić se skraćuje. Njegovo spoljnje ušće se lako otvara i pri pokušaju uvlačenja vrha prsta u cervikalni kanal ne pruža uobičajeni otpor. Za takav grlić kaže se da je „zreo”. Kod višerotki spoljnje ušće grlića u to vrijeme obično lako zjapi.

Širenje donjeg segmenta uterusa pred kraj trudnoće praćeno je širenjem unutrašnjeg ušća uterusa i gornjeg kraja grlića uterusa. U takvoj situaciji u prošireni dio cervikalnog kanala u vidu vodenog mjehura uvlači se dio plodovih ovojaka i plodove vode i na taj način još prije porođaja kod izvjesnih trudnica formira se i vodenjak, koji se po pravilu formira u prvom porođajnom dobu, posle pojave prvih efikasnih materičnih kontrakcija.

a.) Kod najvećeg broja porodilja porođaj počinje porođajnim kontrakcijama uterusa. Prve porođajne kontrakcije, iako na početku retke, javljaju se ritmično, sa sve većom učestalošću, intenzitetom i trajanjem.

b.) Kod znatnog broja žena (10 do 15%), prije pojave porođajnih kontrakcija javlja se prijevremeno prskanje vodenjaka. Ako je prskanje vodenjaka nastupilo u terminu ili oko termina porođaja, vrlo brzo posle toga, najdalje posle u 24 do 48 sati, javljaju se porođajne kontrakcije uterusa.
Prskanje vodenjaka i oticanje plodove vode ne treba zameniti sa:

 bezvoljnim naglim oticanjem mokraće koje se može javiti pred sam porođaj, pored unutrašnjeg pregleda, pomoću koga se može u mnogim slučajevima da ustanovi da li je vodenjak ceo ili je spontano prokinut, treba lakmusovim papirom ili mikroskopski ispitati kvalitet tečnosti za koju se sumnja da je polodova voda.
o Za razliku od mokraće, plodova voda je bazične reakcije te lakmus boji plavo, i u njoj se pri mikroskopskom pregledu nadu elementi kojih nema u mokraći žene: ćelije amnioma, ćelijeepitela kože ploda, gromuljice sirastog maza, lanugo ploda itd.

 U izvjesnim slučajevima može nastupiti visoko prskanje plodovih ovojaka izvan domena vodenjaka, koji je pri tome očuvan i koji se može pregledom dokazati.

 Isto tako, veoma retko, na prskanje vodenjaka može se posumnjati zbog oticanja tečnosti sakupljene između horiona i amniona, odnosno zbog prskanja tzv. lažnog vodenjaka. U ovoj situaciji ispred prednjačećeg dijela ploda unutrašnjim pregledom takode se može ustanoviti postojanje vodenjaka.

Svaku trudnicu sa prsnutim vodenjakom, čak i ako još nema trudove, treba tretirati kao porodilju, smestiti je u porodilište, kontrolisati da nije došlo do ispadanja pupčane vrpce i, ako porođajni bolovi uskoro spontano ne nastupe i ne počne porođaj, davanjem antibiotika širokog spektra treba nastojati da se predupredi pojava infekcije i istovremeno preduzeti mere da se izvrši indukcija porođaja.

c.) Najzad, kod izvjesnog broja trudnica, kao predznak skorog početka porođaja može da se javi izbacivanje sluzavog ili sluzavosukrvičavog čepa iz grlića, pak, laka sukrvica, ili slabo krvarenje iz vagine kao posljedica dilatacije donjeg segmenta uterusa.
Faktori porođaja
Na tok i ishod porođaja utiču tri glavna faktora:
 plod kao porođajni objekt,
 porođajni putevi
 prirodne porođajne snage.
POROĐAJNI OBJEKT
To je plod i sekundine koje u toku porođaja zajedno sa plodom napuštaju matericu i kroz porođajni kanal bivaju istisnute, u vanjsku sredinu. U toku porođaja posebno važnu ulogu igra
 veličina ploda,
 njegov odnos prema porođajnom kanalu,
 njegova sposobnost prilagodavanja porođajnim putevima, prvenstvneo koštanom kanalu male karlice,
 njegov položaj, stav i držanje.
Od posebne važnosti za tok i ishod porođaja je
 glavica ploda. – veličina, čvrstina, držanje i prilagodljivost u toku prolaska kroz porođajni kanal u velikoj meri zavisi sudbina porođaja. Pri kraju trudnoće glavica predstavlja veliki, jajoliko okrugao, čvrst dio ploda koji se u, toku porođaja, pod dejstvom porođajnih snaga, prolazeći kroz porođajni kanal može u znatnoj meri da prilagodi obliku i prostranstvu pojedinih njegovih segmenata time da olakša svoje spuštanje prema izlazu. Najveći dio glavice čini lobanja, sastavljena iz tri parne i jedne neparne kosti, međusobno spojene šavovima.
POROĐAJNI PUTEVI
Putanja kojom plod i sekundine napuštaju matcričnu duplju pri prolasku u spoljašnju sredinu. Porođajni putevi dele se na koštani i mekani dio.
 Koštani dio porođajnog puta čini mala karlica. Vrlo malo se može modelirati i prilagođavati porđajnom objektu, jer se mala karlica ne može razvlačiti ni širiti. Zato od njenog oblika., pravilnosti i prostranstva zavisi tok i ishod porođaja.
 Mekani dio porođajnog kanala čine grlić uterusa, vagina i međica. U toku porođaja potrebno je da se mekani delovi porođajnog kanala dovoljno prošire i da omoguće prolazak ploda. Svi faktori, urođeni ili stečeni, koji ometaju ili sprečavaju normalno širenje bilo kog od mekanog dijela porođajnog puta mogu da budu uzrok otežanog ili produženog porođaja ili, u težim slučajevima, mogu da budu razlog da se porođaj završi carskim rezom.
PRIRODNE POROĐAJNE SNAGE.
Prirodni faktori koji u toku porođajnog akta doprinose da se plod, istisne iz materične duplje u spoljnu sredinu. Prirodne porođajne snage čine trudovi, često nazvani porođajnim bolovima, i porođajni naponi.

TRUDOVI (porođajni bolovi)
su nevoljne kontrakcije uterusa, koje se javljaju sa početkom porođaja i sa pauzama traju sve do izbacivanja posteljice i ovojaka. Njih porodilja svojom voljom ne može da izazove ni da odstrani, ni da pojača, niti da oslabi. Izvan kontrakcija miometrijum ima izvestan tonus koji se naziva tonus mirovanja ili bazalni tonus. Bazalni tonus je prirodna zategnutost mišićnih snopova koji grade mišićne slojeve materičnog zida. Ovaj tonus mjeri se unutrašnjom tokodinamometrijom i predstavlja pritisk koji izvan kontrakcije uterusa vlada u materičnoj duplji. U porođaju bazalni tonus uterusa iznosi 8-12 mmHg. Bazalni tonus povećan je u slučajevima previše rastegnutog materičnog zida kao kod hidroamniona, višeplodne trudnoće ili prijevremenog odljuštenja normalno usađene posteljice. Isto tako, bazalni tonus uterusa povećan je i kod poremećenih porođajnih kontrakcija u smislu hipertonije.

Pojava materičnih kontrakcija u toku porođaja zasniva se na sposobnosti mišićnih vlakana da pod dejstvom izvjesnih draži povećavaju svoj tonus ili skraćuju svoju dužinu. U normalnim uslovima kontrakcije uterusa u porođaju polaze iz autonomnih centara koji se nalaze u gornjim partijama uterusa u blizini rogova. Odatle talas kontrakcije prenosi se naniže prema vratu uterusa. Da bi materične kontrakcije bile pravilne, ravnomjerne i efikasne, potrebno je da autonomni centri iz kojih polaze impulsi sinhrono i koordinirano funkcionišu i da se iz njih kontrakcije nesmetano i sinhrono prenose na donje partije uterusa. Prema tome, kontrakcije se najpre javljaju na rogovima, sa njih se brzo prenose na dno i gornji dio tela, pa na srednji dio uterusa i, najzad, na istmični i cervikalni dio. Kako se talas kontrakcije u materičnom mišiću širi brzinom od 2 cm u sekundi, da bi on dospeo od centra emisije do grlića gravidne uterusa porodilje potrebno je 10 do 20 sekundi. Ako se ovaj proces prenošenja ne odvija na izneti način, već nekoordinisano ili obrnutim pravcem, onda nastaje diskinezija uterusa kada su kontrakcije haotične, kada poništavaju jedna drugu i kada zbog toga dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća ne napreduje ili je usporena i nepotpuna, a porođaj produžen ili potpuno zastao.
Iako su materične kontrakcije autonomne po svom postanku, ipak viši centri, naročito kičmena moždina, imaju izvestan uticaj na njihov kvalitet, odnosno na njihovu učestalost, ravnomemost i intenzitet. Da uticaj viših centara nije presudan u porođaju i da se ovaj može spontano da dovrši i bez njihove saradnje najbolji je dokaz spontan porođaj kod paraplegičarki kod kojih postoji potpun prekid kičmene moždine.

Kontrakcije uterusa imaju svoj intenzitet, svoje trajanje i učestalost. U pojedinim fazama porođaja vriednosti ovih kvaliteta menjaju se.
 U početku porođaja kontrakcije uterusa, koje žena osjeća kao porođajne bolove, slabe su i kratkotrajne. Javljaju se na 20 do 30 minuta, traju 10 do 15 sekundi i porodilja ih oseća kao lako stezanje uterusa koje polazi od krsta a završava se napred prema simfizi. Sa napredovanjem porođaja kontrakcije uterusa su sve češće, sve su jače i sve duže traju.

 Pred kraj doba širenja kontrakcije uterusa su veoma jakog intenziteta, javljaju se na 2 do 3 minuta a traju 50 do 60 sekundi, U to vrijeme, odnosno pred samu pojavu napona žena oseća najjače porođajne bolove. Posle toga intenzitet trudova popušta da bi se ponovo pojačao u momentu izlaska ploda.
Grafički predstavljena kontrakcija uterusa ima oblik krivulje na kojoj se razlikuje
 nagao uspon (stadium incrementi),
 najviši plato na vrhuncu kontrakcije (stadijum acmes) i
 postepen pad (stadijum decrementi).

Kliničko praćenje materičnih kontrakcija ima za cilj da ustanovi početak svake kontrakcije, njenu dužinu, odnosno trajanje, jačinu i prestanak.
 Palpacija – najgrublja orijentacija u tom pogledu. Pruža samo grubu privremenu orijentaciju akušeru u normalnim porođajima, gdje se porođajni akt odvija bez teškoće i gdje plod nije ugrožen. Pri tom se kontrakcije uterusa mogu najbolje zapaziti i osetiti stavljanjem volarnog dijela šake na trbušni zid iznad uterusa. U momentu kada porodilja dobije kontrakciju javiće se osećaj tvrdoće na trbušnom zidu porodilje, trajaće sve dok traje kontrakcija i nestaće sa njenim iščezavanjem..
 Tokometri (tokodinamometri) – služe za preciznije mjerenje i koriste se u komplikovanim slučajevima ili kad se želi preciznije mjerenje. Oni su u vezi sa kimografom, tako da se kontrakcije uterusa, sa njihovim bazalnim tonusom mogu registrovati. U principu postoje dve vrste ovih aparata:
 jedni koji se upotrebljavaju spolja, preko trbušnog zida i
 drugi kojim se meri intrauterini pritisak uvlačenjem naročitih balona, elektroda ili cevčica u materičnu duplju.

Tokometrija, odnosno danas se smatra zastarelom metodom, te je zamenjena elektrotokodinamometrijom, odnosno elektrotokografijom uz istovremenu kontrolu srčanih tonova ploda tzv. Elektrokardiotokografija koja je postala rutinska metoda za praćenje čak i potpuno normalnih porođaja.
U normalnim okolnostima, kada plodu ne preti opasnost od hipoksije, sa porastom, materičnog tonusa u kontrakciji, javlja se i usporenje otkucaja srčanog ploda, objašnjava se nadražajem vagusa, nastalog usled povećanog pritiska na glavicu ploda u toku materične kontrakcije. Zbog toga bradikardija traje koliko i kontrakcija.
Slabiji pad broja srčanih otkucaja u toku materične kontrakcije, koji traje koliko i kontrakcija i popravlja se po njenom prestanku, nije znak patnje ploda.
Ako je bradikardija ploda za vrijeme materične kontrakcije izraženija i pada ispod 100, ili se ne popravlja posljedica je insuficijencije posteljice i predstavlja znak patnje ploda, kome treba što prije pomoći.

NAPONI
Pod naponima u toku porođaja podrazumevaju se bezvoljne kontrakcije, prvenstveno dijafragme i trbušne muskulature porodilje, izazvane refleksnim putem pritiskom prednjačećeg dijela ploda na cervikalne ganglije i predio rektuma.

Naponi se sinhrono javljaju sa trudovima, odnosno nadovezuju se na njih. Javljaju se u drugo doba porođaja, tj. u doba istiskivanja ploda i traju sve do kraja trećeg porođajnog doba dok ne izađu posteljica i ovojci. U to vrijeme, u toku kontrakcije uterusa prednjačeći dio ploda spušta se kroz prošireni porođajni kanal, pritiska na cervikalne ganglije i predeo rektuma, što reflesnim putem dovodi do kontrakcije muskulature porodilje, prije svega trbušnih mišića i dijafragme, a to pomaže dalje istiskivanje ploda.

Porodilja svojom voljom ne može da izazove niti da spriječi pojavu napona, ali može da utiče na njihov intenzitet, tj. može da ih pojačava i oslabljuje. To uistinu sa uspehom čine samo porodilje naročito pripremljene u trudnoći za porođaj i ta okolnost izdašno se koristi u porođaju. Po istiskivanju posteljice i ovojaka muskulatura ispražnjene uterusa se čvrsto skuplja, tj. retrahuje, otvoreni uteroplacentni krvni sudovi se zatvaraju i krvarenje prestaje.[/lang_ba]

NORMALAN POROĐAJ I BABINJE 5.00/5, (100.00%), 2
Don't be shellfish...Share on FacebookShare on TumblrTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+

Odgovori

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Nužna polja su označena s *

Možete koristiti ove HTML oznake i atribute: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>