FIZIOLOGIJA TRUDNOĆE


Oplođenje (koncepcija)
Pod oplođenjem podrazumevamo spajanje spermatozoida sa zrelom jajnom ili jajnim ćelijama žene. Preciznije rečeno, oplođenje ili koncepcija podrazumeva dva sukcesivna procesa koji se u to vrijeme odigravaju u polnim organima žene:
 impregnaciju – prodiranje spermatozoida u jajnu ćeliju
 konjugaciju – stapanje jedara spermatozoida i jajne ćelije

U nezreloj jajnoj ćeliji broj hromozoma je diploidan kao i u ostalim ćelijama ljudskog organizma i iznosi 2 puta po 23. Sazrijevanjem jajne ćelije dešava se redukcija broja hromozoma što se ostvaruje deobama sazrevanja. Ukupno ima dve ovakve deobe.
 Prva deoba sazrevanja predstavlja mejotičnu deobu pri kojoj nastaju
o normalna jajna ćelija i
o polarno telo – veoma mala ćelija, sa vrlo oskudnom citoplazmom.
U prvoj deobi prije podele ćelije ne udvostručuje se broj hromozoma tako da njenom deobom dobijene ćelije imaju haploidan broj hromozoma. Dakle, u prvoj deobi izvršena je redukcija broja hromozoma na polovinu.
 Druga deoba sazrevanja odvija se po tipu mitoze pri čemu broj hromozoma ostaje haploidan. Kao njen rezultat proističe malo polarno telo sa oskudnom količinom citoplazme i prava zrela jajna ćelija sa haploidnim brojem hromozoma svedenim na polovinu. Ovakva jajna ćelija naziva se gamet. Kada se spoje muška i ženska polna ćelija nastaje oplođena jajna ćelija ili zigot, sa 23 para hromozoma

Iz jajnika ovulacijom oslobođena zrela jajna ćelija još uvek je okružena ćelijama zrnastog brežuljka i korone radijate. Tek kada dospe u jajovod, prije susreta sa spermatozoidom, jajna ćelija izgubi ovaj ćelijni omotač, i to manje mehaničkim putem, a mnogo više dejstvom enzima. Ovaj proces denidacije, iako nije uslov za oplođenje, ipak se po pravilu dešava prije prodiranja spermatozoida u jajnu ćeliju.

Sam čin oplođenja odigrava se na sledeći način.
 Ovulacijom iz De Grafovog folikula, u trbušnu duplju, dospelu zrelu jajnu ćeliju prihvataju fimbrije i uvlače je u lumen jajovoda.
 Ukoliko je tih dana žena imala polne odnose, u vaginu izliveni spermatozoidi, svojim aktivnim kretanjem, verovatno privučeni hemotaksom, a ponekad potpomognuti i aspiracionim pokretima uterusa u momentu kada žena doživljava orgazam, prodiru naviše kroz cerviks u materičnu duplju, a iz nje dalje u lumen jajovoda u susret zreloj jajnoj ćeliji.
 U jajovodu jajnu ćeliju sreću spermatozoidi, opkole je sa svih strana i nastoje da prodru u nju. To se obično dešava u ampularnom delu jajovoda. Od svih spermatozoida samo jedan uspeva da probije spoljasnju opnu jajne ćelije i da prodre u nju. Istog momenta spoljna površina ćelije se zgusne, te stvara za ostale spermatozoide neprobojnu membranu. Prilikom prodora u jajnu ćeliju, prema ranijim shvatanjima, rep spermatozoida otpada i ostaje izvan nje, dok po novijim shvatanjima, ne samo glava i vrat, nego i rep spermatozoida dospeva u jajnu ćeliju.
 Sadržaj spermatozoida i jedro jajne ćelije se izmešaju, pa se uskoro,
 Posle relativno kratke faze prividnog mirovanja, oplođena jajna ćelija podeli na dve. Kasnijim deobama broj ćelija stalno se udvostničava po geometrijskoj progresiji .

Na taj način, od oplođene jajne ćelije, koja za sve to vrijeme putuje kroz jajovod, stvara se loptasta formacija, koja pod mikroskopom po izgledu podseća na kupinu, pa se zato naziva morula (kupina). Ona je sastavljena iz zbijenih ćelija koje se i dalje umnožavaju. Pri tome se veličina celokupne formacije ne povećava, no su novonastale ćelije posle svake deobe proporcionalno manje od ćelija od kojih postaju. Time je obezbeden prolaz oplođene jajne ćelije kroz jajovod. Treba podvući takode da se deobe oplođene jajne ćelije u početku ne dešavaju odviše brzo. Prva deoba odigrava se tek u toku prva 24 časa. U toku putovanja jajne ćelije kroz jajovod deobe se nastavljaju relativno sporo, tako da oplođena jajna ćelija dospeva u matericu u stadijumu morule sa otprilike ukupno 12 ćelija. Putovanje oplođene jajne ćelije je pasivno, to jest ne odigrava se njenim aktivnim kretanjem, već nju nosi vodena struja koju stvaraju treplje cilindričnog epitela jajovoda i peristaltički pokreti tuba. Zbog peristaltičkih pokreta kretanje jajne ćelije nije kontinuirano prema materičnoj šupljini već pokazuje znakove kolebanja, to jest, povremeno dolazi i do njenog retrogradnog pomeranja. Ovo putovanje otprilike traje oko 3 dana, i tada, kroz materično ušće oplođena jajna ćelija dospeva u materičnu šupljinu.
IMPLANTACIJA
Implantacija predstavlja aktivnu funkciju oplođenog jajeta, prvenstveno njegovog trofoblasta. Kada stigne u materičnu duplju, oplođena jajna ćelija ne usadi se odmah u njenu sluzokožu. Umjesto toga u njoj se ubrzava proces deobe i za 2-3 dana, koliko se otprilike neusađena zadrži u materici, oplođena jajna ćelija od morule postaje blastocista, odnosno u njenoj ćelijnoj masi koja se uvećava na račun umnožavanja broja ćelija deobom stvara se prvobitna šupljina.
U to vrijeme, pod dejstvom citolitičkih enzima koji se u njoj luče, ova formacija najpre prianja za endometrijum, a odmah zatim razara njegov površinski sloj i zaroni u njegovu dubinu. Ovaj proces naziva se implantacija ili nidacija. Proces usadivanja oplođenog jajeta traje nekoliko dana.
Mjesto gdje oplođena jajna ćelija prodire u endometrijum posle njene nidacije zatvara se čepom, koji se sastoji od nekrotičnih ćelija decidue, fibrina i koagulisane krvi. Uskoro čep biva zamenjen kapsularnom deciduom.
Implantacija se najčešće vrši u deciduu prednjeg ili zadnjeg zida tela uterusa, gdje se kasnije iz bazalnog dijela decidue i čupastog horiona stvara posteljica. Svakako da pri tome igraju ulogu najizraženije decidualne promjene na sluzokoži toga dijela uterusa, kao i dobra snabdevenost krvnim sudovima.
Protiv preterane agresivnosti oplođene jajne ćelije u predelu granice prodiranja u endometrijum nastupa odbrambeni mehanizam majke. Donji sloj bazalne decidue odupre se razaranju citolitičkim fermentima oplođenog jajeta i on kasnije sa čupastim horionom ulazi u sastav posteljice. Na mestu prodiranja čupica u deciduu stvara se hijalnizirana opna koja sprečava dalje prodiraranje čupica i koja se naziva Nitabušina membrana.

DECIDUA
Dejstvom progesterona, promenjena sluzokožu uterusa u koju se usadila oplođena jajna ćelija. Decidua je u stvari zadebljan endometrijum sa rastresenim vezivom u kome se sreću uvećane, svetle, poliedrične i vretenaste ćelije sa obilnom citioplazmom koja okružuje jedro. To su takozvane decidualne ćelije, koje su u stromu razmještene u vidu mozaika.
Žlezde endometrijama su proširenog lumena. Njihove su ivice neravne, često nazupčene, šupljina je ispunjena otpalim apikalnim krajevima cilindričnih ćelija bogatih glikogenom.

Rastresenost endometrijuma i bogatstvo glikogenom treba da obezbede usadivanje oplođene jajne ćelije i njenu ishranu u prvim danima trudnoće. Prema usađenoj oplođenoj jajnoj ćeliji, odnosno prema začetku, razlikujemo tri dijela decidue.
 Bazalna decidua (decidua basalis) – Dio na koji naleže oplođena jajna ćelija. Od nje i od čupastog horiona pri kraju trećeg meseca trudnoće nastaje posteljica.
 Kapsulama decidua (decidua capsularis) – Dio decidue koji obavija začetak prema materičnoj duplji.
 Parijetalna (prava) decidua (decidua parietalis s. decidua vera) – sav ostali dio decidue koji oblaže unutrašnju površinu uterusa

Sa porastom ovuluma sve se više ispunjava materična šupljina i odiže kapsulama decidua. Pri kraju trećeg meseca kada začetak toliko naraste da potpuno ispuni materičnu šupljinu, kapsulama i parijetalna decidua spajaju se jedna sa drugom.

Razvoj oplođenog jajeta i ostali delovi ovuluma
Od momenta oplođenja i usadivanja oplođene jajne ćelije u deciduu uterusa nastaje trudnoća, a u usađenoj formaciji nastaloj od jajne ćelije uskoro se formira začetak (embrion).

U najranijem stadijumu razvoja ova formacija nazvana OVULUM predstavlja kompaktnu loptastu tvorevinu sastavljenu iz umnoženih ćelija i pod mikroskopom daje sliku kupine.

Uskoro se u njoj diferenciraju spoljašnji sloj, nazvan trofoblast, i sloj ćelija u unutrašnjosti loptice, nazvan embriobiast. Između trofoblasta i embrioblasta, koji se postavlja ekscentrično prema jednom polu začetka, nastaje šupljina blastociste, a cijela tvorevina naziva se blastocistom. Uskoro se u samom embrioblastu stvaraju dve šupljine, gornja amnionska i donja, takozvana žumancentna kesa.

TROFOBLAST. – Trofoblast predstavlja spoljašnji sloj ovuluma koji dolazi u direktan kontakt sa deciduom. On služi za obezbedenje ishrane ovuluma, u njegovim ćelijama stvaraju se fermenti, koji omogućavaju implantaciju oplođene jajne ćelije, i hormoni, neophodni za održavanje i razvoj trudnoće. Od trofoblasta u toku razvoja ovuluma stvara se spoljna plodna opna, a od dijela na bazalnoj decidui nastaje posteljica. Uskoro po implantaciji oplođene jajne ćelije na trofoblastu se razlikuju u dva sloja
 Sinciciotrofoblast – spoljašnji sloj gdje su ćelije kao plazmodične mase posejane jedrima
 Citotrofoblast – unutrašnji sloj ćelija, krupne, svetle i mnogougaone ćelije (langhansove ćelije). Nekoliko dana po usadivanju u ćelijama Langhansovog sloja počinje da se stvara horionski gonadotropin, čije se prisustvo u mokraći trudnice koristi za izvođenje bioloških i imunoloških testova trudnoće, odnosno za rano dokazivanje trudnoće.

Ćelije trofoblasta se brzo umnožavaju te uskoro dolazi do njihovog nabiranja, odnosno stvaranja čupica na spoljašnjoj površini embriona. U prvo vrijeme čupice su sastavljene samo iz plazmodičnog spoljašnjeg i ćelijnog unutrašnjeg sloja. To su primarne čupice. Uskoro zatim, u njih urasta mlado vezivno tkivo mezoblasta i tada ih nazivamo sekundarne čupice. Kada u čupice urastu krvni kapilari i kada se uspostavi placentni krvotok, zovu se tercijalne čupice.

U početku, spoljna plodova opna (horion ili čupanica) obrasla je na cijeloj svojoj površini čupicama. Kasnije, na većem delu horiona, čupice atrofišu i zadržavaju se samo prema bazalnoj decidui. Dio plodove opne na kome su čupice atrofisale naziva se goli (chorion laeve), a dio na kome su se sačuvale čupasti horion (chorion frondosum).

Ishrana oplođene jajne ćelije. – Oplođena jajna ćelija u toku svoga razvoja prolazi kroz tri faze ishrane.
 AUTOTROFNI stadijum ishrane – odmah po oplođenju, oplođeno jajašce hrani se rezervnim materijama iz svoje protoplazme. To traje prvih dok oplođena jajna ćelija ne dospe do materične duplje i ne usadi se u njenu sluzokožu.
 HISTOTROFNI ili citotrofni stadijum – po usađvanju u deciduu, oplođena jajna ćelija koristi glikogen i ostale sastojke razorene decidue, koje upija celom svojom površinom.
 HEMOTROFNI stadijum ishrane – embrion svojim čupicama otvara krvne sudove uterusa i iz krvi, izlivene u krvna jezerca, preko svojih čupica koristi hranljive sastojke, i to najpre preko alantoidnog, a kasnije preko posteljičnog krvotoka

EMBRIOBLAST – Embrioblast je na početku predstavljen embrionalnim čvorom koji se nalazi na unutrašnoj strani trofoblasta, ekscentrično postavljen, nasuprot šupljini blastociste. U to vrijeme, ili neposredno prije toga, došlo je do implantacije oplođene jajne ćelije u deciduu.

Uskoro po implantaciji na embrionalnom čvoru nastaje diferenciranje na primitivni ektoderm i na primarni endoderm, U to vrijeme mezoderm se razvija izvan embrionalnog čvora polazeći sa unutrašnje strane trofoblasta. Pri tome mlado vezivno tkivo ekstraembrionalnog mezoderma u vidu magma reticulare ispunjava šupljinu blastociste okružujući embrionalni čvor sa začetkom amnionske Šupljine i sa primarnom žumancentnom kesom.

Uskoro zatim, u ekstraembrionalnom mezodermu javlja se šupljina koja se sve više širi i koja ga predvoji na dva sloja, od kojih jedan potisne mezoderm uz unutrašnju stranu trofoblasta (somatopleuralni sloj), a drugi uz žumancentnu kesu (splanhipleuralni sloj). Prva šupljina naziva se ekstraembrionalna celomska duplja i ona je privremenog karaktera. Celomskom šupljinom potisnuta primarna žumancetna kesa sa unutrašnje strane biva obložena slojem ćelija endoderma i u tom stadijumu postaje sekundarna.
Dalji korak u razvoju vrši ektoderm, odnosno amnionska šupljina koju ograničavaju njegove ćelije. Amnionska šupljina se sve više širi bočno i prema periferiji zaposedajući prostor koji je pripadao celomskoj duplji. Gornja strana ektoderma približava se unutrašnjoj površini trofoblasta, dok se najzad ne spoji sa njime. Na taj način iz ovog dijela ektoderma stvara se unutrašnja plodova opna ili amnion. Šireći se dalje amnionska šupljina potiskuje donji zid ektoderma, čiji se bočni zidovi sa suprotnih strana približavaju jedan drugome, pri čemu se šupljina blastociste smanjuje da bi na kraju potpuno nestala. U tom stadijumu embionalni čvor u vezi je sa trofoblastom preko koga dobij a hranijive materije pomoću vezivnog stuba, ekstraembrionainog mezodenna, čiji se vezivnotkivni elementi uvlače između dva prvobitna klicina lista, ektoderma i endoderma i na taj način stvaraju treći klicin list, embrionalni mezoderm. U ovom momentu razvoja donji zid ektoderma potpuno je obuhvatio mezoderm i endodenn. Ventralnim delom endoderm je u vidu primarnog creva u vezi sa ostatkom žumancetne kese. Iz kaudalnog dijela primarnog creva prema vezivnotkivnoj vrpci iz koje će se stvoriti pupčanik, polazi jedan šuplji organ, koji se naziva alantois. U tom stadijumu razvoja stvara se primarni krvotok ovuluma koji obuhvata krvne sudove tercijarnih čupica, koje preko vezivnotkivne vrpce spoji sa krvnim sudovima alantoisa, žumancetne kese i začetka. Uskoro zatim alantois i žumancetna kesa atrofišu, a njihovi rudimenti ulaze u sastav pupčanika koji nastaje iz vezivnotkivne vrpce omotane amnionskom opnom i snabdevene krvnim sudovima, koji spajaju krvotok posteljice sa krvotokom ploda. Kao krajnji rezultat iz tri klicina lista nastao je začetak na kome se spolja nalaze delovi tela nastali od ektoderma, u sredini iz mezoderma i unutra od endoderma. Na taj način, dok, kao što smo pomenuli,
 iz gornjeg dijela ektoderma nastaje unutrašnja plodova opna,
 iz njegovog donjeg dijela postaju pokrovni omotač ploda, odnosno koža, zatim kosa, nokti, znojne i lojne žlezde i nervni sistem.
 Iz srednjeg klicinog lista, mezoderma, nastaju kostur i sva ostala potporna tkiva, srce i krvni sudovi, krvni elementi,
 a iz unutrašnjeg klicinog lista endoderma stvara se digestivni aparat sa velikim trbušnim žlezdama koje učestvuju u digestiji.
Embriogeneza, krajem trećeg meseca, odnosno organogeneza, završava se i od tada se začetak zove plod ili fetus. Na njemu i u njemu formirani su i mogu da se razlikuju svi organi koje poseduje i odrasla jedinka. U to vrijeme na ovulumu razlikujemo posteljicu, pupčanik, plodove ovojke, plodovu vodu i sam plod.
Posteljica
Posteljica (placenta) je organ ovuluma koji se stvara krajem trećeg meseca iz čupastog horiona i bazalne decidue. U to vrijeme, po implantaciji oplođene jajne ćelije, na mestu usađivanja, dejstvom enzima ćelija trofoblasta otvaraju se sitne materične vene i stvaraju se najpre male lakune, koje se međusobno spajaju (to su budući intervilozni prostori) i ispunjavaju krvlju iz otvorenih materičnih vena. Kasnije se u lakunama otvaraju i ogranci arterija i kroz njih se uspostavlja spora cirkulacija krvi. Krv se iz otvorenih arterija izliva u široke intervilozne prostore i postepeno i usporeno struji prema otvorenim materičnim venama, preko kojih se ponovo vraća u krvotok majke. To se dešava u fazi hematotrofne ishrane oplođenog jajeta. Pri usadivanju, čupice trofoblasta prodiru kroz kompaktan sloj decidue i dospevaju do spongioznog sloja gdje se najveći broj čupica zaustavlja i plovi u lakunama ispunjenim krvlju. To su resorpcione čupice preko kojih se vrši razmena materija, one plove u lakunama – povijaju se u strujanju krvi. U spongioznu deciduu urasta samo manji broj čupica koje pričvršćuju posteljicu za zid uterusa i koje se zbog toga nazivaju fiksacione čupice.
Između pojedinih kotiledona od unutrašnje površine uterusa polaze prema posteljici vezivne pregrade ili septa. Danas se smatra da u toku kontrakcija uterusa ne dolazi do zastoja krvotoka u njoj, kao kod spužve po prestanku stezanja pri ceđenju, već nastaje zatvaranje nekih materičnih vena spolja pa se prekida oticanje venske krvi iz interviloznih prostora. To usporava i otežava oksigenaciju krvi, te se zbog toga u vrijeme trajanja materičnih kontrakcija mogu naći i znaci prolazne patnje ploda.

Pri kraju trudnoće posteljica je najčešće oblika somuna, teška oko 500 gr, sa prečnikom od 16 do 20 cm, debljine u središnom delu 2-3 cm. Sastavljena je iz 16 do 20 kotiledona. Strana okrenuta plodu (pars foetalis) pokrivena je amnionom, glatka i sjajna. Sa nje polazi pupčana vrpca. Strana okrenuta materici (pars matema) je režnjevita, tamno crvene boje, glatke površine,
GRAĐA POSTELJICE. – Osnovna jedinica posteljice je čupica. Površina čupice je pokrivena jednim redom ćelijske mase u kojoj su, bez jasnih ćelijskih granica, rasejana jedra. Taj sloj naziva se sincicium. Drugi, unutrašnji sloj čupica, sastavljen je iz velikih, svetlih mnogouglih ćelija, takozvanih Langhansovih ćelija koji je bogato je zastupljen sve do četvrtog meseca trudnoće. Otada ovaj sloj iščezava. Kroz sredinu čupice prolazi krvni kapilar, a između njega i opisanog površinskog sloja čupice nalazi se vezivno tkivo. Zid čupice, u stvari, predstavlja membranu koja razdvaja krvotok majke od krvotoka ploda. Manji broj čupica je urastao u matericu i pričvršćuje posteljicu za matericu. To su fiksacione čupice.

FUNKCIJA POSTELJICE. Ona uglavnom učestvuje u razmeni materija između majke i ploda, štiti plod od infekcije i stvara hormone neophodne za održavanje trudnoće. Na taj način posteljica vrši ulogu pluća, bubrega, gastrointestinalnog trakta i endokrinih žlezda začetka.

Posteljica vrši i sekretomu funkciju. Ona je, u stvari, žlezda sa unutrašnjim lučenjem. Lučenje hormona počinje još u čupicama i prije nego što je posteljica formirana kao organ. U tom periodu luče se naročito horionski gonadotropini koji se odstranjuju preko bubrega trudnice, te ih u velikoj količini ima u njenoj mokraći. Gonadotropni hormon posteljice po dejstvu veoma je sličan gonadostimulinu B, to jest on ubrzava nastajanje ovulacije i pomaže stvaranje žutog tela. Ova činjenica se koristi za rano dokazivanje bioloških ili imunoloških testova.
Smatra se da se horionski gonadotropin luči u Langhansovom sloju čupica. Ovaj hormon počinje da se luči odmah po implantaciji oplođene jajne ćelije, još u stadijumu blastociste, a maksimum lučenja postiže se između desete i dvanaeste sedmice trudnoće. Praćenje nivoa horionskog gonadotropina u organizmu trudnice jedan je od indikatora stanja u kome se trudnoća nalazi. Pad vrednosti gonadotropina predstavlja loš prognostički znak, odnosno ukazuje na mogućnost intrauterinog uginuća ovuluma i spontanog prekidanja trudnoće.
Osim gonadotropina, čupice posteljice luče još jedan hormon proteinske grade koji se naziva placentni laktogen i koji je, po nekim autorima, veoma sličan hormonu rasta. Praćenje krivulje izlučivanja ovog hormona, koja se u toku razvoja ploda postepeno penje naviše, takode može da posluži kao indikator normalnog razvoja trudnoće.
Poznato je takode da već od svog formiranja posteljica u znatnoj količini luči progesteron, koji smanjuje osetljivost gravidne uterusa na spoljašnje i unutrašnje draži i time održava trudnoću. Na taj način posteljica od trećeg meseca trudnoće preuzima ulogu žutog tela jajnika. Progesteron se luči sve do kraja trudnoće. Smatra se da ga luče ćelije sincicijalnog sloja čupica. Osim pomenutih hormona, u posteljici se već od njenog postanka produkuje estrogen u znatnim količinama. Od estrogenih hormona u najvećoj količini kod trudnice luči se estriol, čije se prisustvo dokazuje u mokraći trudnice. Njegovo lučenje naročito je značajno u drugoj polovini trudnoće i doziranje estriola u to vrijeme mnogi autori koriste kao prognostički znak o stanju ploda i izgledima za održavanje trudnoće. Pred sam porođaj u organizmu trudnice zapaža se nagao pad estrogena. Isto se zapaža i prije nastajanja spontanog abortusa. Zbog toga se smatra da nagao pad estrogena ukazuje na neposredno predstojeći prekid trudnoće, bilo da se radi o porođaju ili, pak, o spontanom abortusu.

Poznato je, osim toga, da posteljica luči i druge, još nedovoljno ispitane i nediferencirane produkte, prvenstveno iz grupe ketosteroida. Oboljenje posteljice i nepravilnosti u njenoj funkciji kao posledicu, između ostalog, imaju i poremećaj u lučenju hormona. U stvari, svaka nepravilnost u njenoj hormonskoj funkciji predstavlja ogledalo stanja trudnoće.

Kako se horionski gonadotropin i progesteron sintetizuju isključivo u horionskim čupicama placente, to smanjene vrednosti ovih hormona u organizmu trudnice ukazuju na insuflcijenciju same posteljice. U isto vrijeme, ako do njega dođe, pad vrednosti estriola predstavlja ne samo znak insuficijencije placente, već je takode i važan dokaz o postojanju izvjesnih poremećaja u samom plodu, jer u sintezi estriola, pored horionskih čupica posteljice, neophodno je i učešće nadbubrežnih žlezda fetusa. Prema tome, smanjene vrednosti estrogena su posljedica insuficijencije fetoplacentne jedinice kao celine, te predstavljaju gori prognostički znak od nedovoljne produkcije progesterona u izvjesnoj fazi trudnoće.

Placenta previa – Kao što smo već spomenuli, posteljica se najčešće razvija na prednjem ili zadnjem zidu tela uterusa, gdje se obično i usadi oplođena jajna ćelija, a rjeđe prema rogovima. Takvo stanje naziva se normalno usađena posteljica. Desi li se, međutim, da je njena donja ivica manje od 7 cm udaljena od unutrašnjeg ušća, onda se radi o nisko usađenoj posteljici. Posteljica može biti usađena na donjem segmentu uterusa, tj. segmentu koji dilatira u toku porođaja, pa čak može da svojom ivicom dopre do unutrašnjeg ušća ili da ga delimično ili potpuno zatvara. Ponekad, mada izvanredno retko, jedan dio posteljice može čak da prođe kroz unutrašnje ušće grlića i da se usadi na sluzokožu cerviksa uterusa. U svakom od ovih slučajeva nisko usađena posteljica se nalazi na putu kojim plod treba da prođe pri svom izlasku iz uterusa u toku porođaja ili abortusa, pa se takva posteljica naziva posteljica prethodnica, odnosno placenta praevia. Ovako usađena posteljica predstavlja veliku opasnost po život majke i o njoj će biti govora u posebnom poglavlju.

Pupčana vrpca ploda
Pupčana vrpca ploda (FUNICULUS UMBILICI) jeste organ koji spaja posteljicu sa plodom. Kroz pupčanik se obavlja krvotok između posteljice i ploda. Zajedno sa porastom i razvojem ploda raste i pupčanik u dužini, i postaje sve deblji, sve do pred kraj trudnoće kada postigne definitivne dimenzije. Kod donesenog deteta pupčanik je debljine malog prsta i dug je oko 50 cm. Spolja je obmotan amnionom, a kroz njegovu sredinu prolaze krvni sudovi, i to dve arterije i jedna vena. Između sudova i amnionske opne nalazi se pihtijasto vezivno tkivo (Vartonova pihtija). Pupčanik se krajem prema posteljici usađuje na stranu okrenutu plodu. Najčešća je centralna insercija pupčanika (insertio centralis), rjeđe paracentralna (insertio paracentralis) i ivična (insertio marginalis), a vrlo retko se pupčana vrpca ne usađuje na samu posteljicu već na ovojke, pa sa ovojaka razgranati krvni sudovi prelaze na posteljicu. Ovakvo usadivanje pupčane vrpce naziva se insertio velamentosa. Ono može biti uzrok različitih komplikacija, prvenstveno krvarenja ploda zbog oštećenja sudova pupčanika.
Plodovi ovojci, plodova voda
Plodovi ovojci (VELAMENTA FOETUS). To su opne koje tesno nalježu na unutrašnju površinu uterusa i zatvaraju jajolik prostor ispunjen plodovom vodom u kojoj plovi plod. Razlikujemo spoljašnju plodovu opnu (chorion) i unutrašnju (amnion). One su priljubljene jedna uz drugu, razdvojene samo oskudnim rastresitim tkivom. Celovitost opni omogućava očuvanje plodove vode, a time i očuvanje trudnoće.

Vodenjak. – Na početku porođaja, u doba širenja, dio plodove vode i ovojaka, koji se nalaze iznad unutrašnjeg ušća uterusa, odnosno, ispred prednjačećeg dijela ploda klinasto se uvlači i potpomaže dilataciju cervikalnog kanala. Ovaj dio plodovih ovojaka i plodove vode naziva se vodenjak. Njemu je ranije pripisivana velika uloga u porođaju, posebno u dilataciji cervikalnog kanala i spoljnog ušća uterusa. Celovitost vodenjaka, odnosno plodovih ovojaka čuva integritet plodove vode, omogućava normalne intrauterine pokrete ploda i štiti ga od ascedentne infekcije u toku trudnoće i porođaja.
Spontano prskanje ili namemo otvaranje vodenjaka, ili prskanje plodovih opni na nekom drugom mestu uzrokuje oticanje plodove vode i time retrakciju mišićnog zida uterusa oko ploda, a uskoro zatim pojavu materičnih kontrakcija i, po pravilu, dovodi do prekida trudnoće. Može se, međutim, izuzetno dogoditi da se trudnoća i posle prska nja vodenjaka održi i iznese do kraja. U takvoj situaciji za sve vrijeme trajanja trudnoće i plodu i majci preti opasnost od infekcije.

Plodova voda (LIQUOR AMNII). To je manje ili više bistra, providna ili lako zamućena tečnost koja se nalazi između plodovih ovojaka i ploda. Ona predstavlja protivtežu tonusu materičnog mišića, štiti plod od udara i srašćenja sa amnionom i omogućava mu pokretljivost. Smatra se da se plodova voda uglavnom stvara u amnionu i dokazano je da se ona stalno obnavlja i resorbuje.
Sastav i kvalitet plodove vode u velikoj meri zavise od starosti trudnoće. Dok u početku trudnoće na sastav plodove vode uglavnom utiče samo majka, sa napredovanjem trudnoće, na njen sastav sve više utiče i plod. Pri kraju trudnoće u plodovoj vodi, pored ostalog, nalaze se epitelne ćelije kože ploda, dlačice i gromuljice sirastog maza, deskvamisane ćelije amniona, gromuljuce mekonijuma, soli mokraćne kiseline, vitamini i fermenti.
Pri kraju trudnoće količina plodove vode je između 1000 i 1200 g. Kod prenesene trudnoće smanjuje se količina plodove vode, a ako je plod intrauterino ugrožen, onda se plodova voda zamućuje i bogata je, između ostalog, bilirubinom i urobilinogenom.

Plod (foetus)
Plodom nazivamo začetak posle trećeg meseca trudnoće kada je organogeneza u potpunosti završena. Plod se razvija relativno brzo u materici. Njegov rast u dužini izračunava se tako
 dužina = (broj meseci)2. Tako se dobija da je začetak od mjesec dana dug l cm, od dva meseca 4, od tri 9, od četiri 16, od pet meseci 25 cm.
 dužina ploda = (broj meseci) x 5 za plod star šest meseci pa nadalje. Tako je plod na kraju šestog lunamog meseca dug 30 cm, sedmog 35, osmog 40, devetog 45 i desetog 50 cm.

Istovremeno, sa rastom u dužinu, plod dobija i u težini a sa rastom i razvojem ploda u intrauterinom životu postepeno otpočinju u izvjesnoj meri i funkcije pojedinih organa ploda.

 Pri kraju trećeg meseca začetak je dugačak 9 cm, a težak 20 g. Svi njegovi organi su formirani, pol je diferenciran, i on po spoljnom izgledu liči na čoveka.
 Pri kraju četvrtog meseca intrauterinog života plod je dug oko 16 cm, a težak oko 120 g. Plod se pokreće u materici, te trudnica povremeno oseti njegove pokrete. Ti pokreti su slabi i nekarakteristični, te ih trudnica oseća kao kretanje creva, odnosno kao neku vrstu pretakanja. Tek u kasnijim mesecima pokreti ploda postaju snažni, tako da ponekad mogu stvarati utisak čak i neprijatnih udara. Pažljivom auskultacijom preko trbušnog zida već mogu da se čuju srčani tonovi ploda. Na koži počinju da se javljaju malje.
 Na kraju petog meseca plod je dug 25 cm, a težak 250 g. Koža ploda je crvena. Potkožno masno tkivo počinje da se razvija. Na prstima nogu i ruku pojavljuju se nokti, a na lobanji prvi začeci kose.
 Pri kraju šestog meseca plod je dug oko 30 cm, a težak oko 650 g. Još uvek je mršav, jer je potkožno masno tkivo nedovoljno razvijeno. Koža mu je pokrivena maljama. Kosa je bolje izrasla.
 Pri kraju sedmog meseca plod je dug 35 cm, a težak od 1000 do 1200 g. Koža mu je jasno crvene boje, smežurana kao u starca. Po život važni organi su relativno dobro razvijeni i dobro funkcionišu. Dete je, u slučaju prijevremenog porođaja, teorijski već sposobno za vanmaterični život. U praksi veoma mali broj takve novorođenčadi, i pored brižljive nege, može da se održi u životu.
 Pri kraju osmog meseca plod je dug oko 40 cm, a težak oko l 500 g. Koža je obrasla maljama, delimično je pokrivena sirastim mazom. Plod je manje mršav, jer je potkožno masno tkivo razvijenije. Testisi se spuštaju u skrotum. Postoje prilične šanse da se brižljivom negom takvo novorođenče odneguje i očuva.
 Pri kraju devetog lunarnog meseca plod je dug oko 45 cm, a težak do 2 500 g. Turgor na koži je dobar, a koža nije smežurana, jer je potkožno masno tkivo dobro razvijeno. Svi za život važni organi sudobro razvijeni i osposobljeni za normalnu funkciju. Zbog toga se takva novorodenčad uz dobru negu relativno lako održavaju u životu.
 Pri kraju desetog lunamog meseca plod ima sve karakteristike donesenog novorođenčeta, o čemu će kasnije biti govora.

Fetalna cirkulacija
Kao što smo već spomenuli, oplođena jajna ćelija prvih dana po oplođenju hrani se rezervnim hranljivim materijama koje se nalaze u njenoj protoplazmi. Kasnije, po usadivanju ovuluma u deciduu, nastupa najpre histiotropni stadijum ishrane kada se koristi glikogen i ostale hranljive materije iz razorenih decidualnih elemenata.
Dalji stadijum ishrane ovuluma predstavlja ishrana preko žumancetove kesice. Žumancetova kesica ima neznatne prehrambene rezerve. Ova zaliha hrane dobija se od majke trudnice. Osim toga, ona je uključena u stvaranje krvnih elemenata i preko nje, zapravo od nje, potiče prva, tzv. vitelinska cirkulacija, koja ima važnu funkciju u toku prve četiri sedmice razvoja ovuluma.
Posle ovog vremena ona iščezava, a u ovulumu se preko razvijenih horionskih čupica, njihovih kapilara i umbilikalnih krvnih sudova uspostavlja nov krvotok koji ishranjuje najpre začetak, a kasnije plod sve do porođaja. Preko tankog zida resorpcionih čupica, krvotok ploda je u indirektnom dodiru sa krvotokom majke i putem difuzije i osmoze, a i drugih nedovoljno ispitanih procesa, između ova dva krvotoka uspostavlja se prisna veza, koja će trajati sve do kraja trudnoće. Glavnu ulogu u oksigenaciji krvi ploda ima posteljica, odnosno placentne čupice. U njima se, pored svega ostalog, vrši i razmena gasova između krvotoka majke i krvotoka ploda. Krv ploda odaje suvišni ugljendioksid i uzima potreban kiseonik.
Umbilikalnom venom kiseonikom i ostalim hranljivim materijama obogaćena krv iz posteljice prenosi se u organizam ploda. Iz pupčane vene oksigenisana krv
 jednim delom prolazi kroz jetru ploda,
 drugi dio oksigenisane krvi krvnim sudovima dospeva u portalnu venu. I iz jetre, kao i iz vene porte, krv dospeva u donju šuplju venu ploda.
 Treći, najveći dio oksigenisane krvi iz pupčane vene dospeva direktno u donju šuplju venu preko duktusa venozusa Arantii, privremenog krvnog suda koji uskoro po rođenju obliteriše.
Donjom šupljom venom oksigenisana krv uliva se u desnu pretkomoru, a iz nje najvećim delom kroz foramen ovale prelazi u levu pretkomoru. Samo mali dio krvi iz desne pretkomore dospeva u desnu komoru, odakle ide u plućne arterije i pluća. Iz leve pretkomore krv odlazi u levu komoru, a odatle u aortu. Iz aorte krv vrlo bogata kiseonikom dospeva u glavu, vrat, gornje udove i mozak. Iz gornjih partija tela, odnosno iz glave, vrata i ruku, krv se preko jugularnih vena i subklavija vraća u gornju šuplju venu, koja se uliva u desnu pretkomoru. Iz nje veći dio krvi iz gornje šuplje vene prelazi u desnu komoru, a odatle u plućnu arteriju.
Manjim delom krv iz plućne arterije ulazi u plućne krvne sudove, a većim delom preko ductus arteriosusa prelazi u silazni dio aorte. Odatle krv ide u krvne sudove trupa, unutrašnjih organa i donjih ekstremiteta.
Na taj način, dakle, pupčanom venom u donju šuplju venu dospeva krv najbogatija kiseonikom. Već u desnoj pretkomori meša se izvjesna količina venske sa oksigenisanom krvlju, ali je i tada krv još uvek bogata kiseonikom. Gornje partije tela (glava, vrat i ruke), koje se snabdevaju krvlju preko karotidnih arterija i subklavija, odnosno iz arterija anonima, dobijaju krv bogatiju kiseonikom od krvi koja odlazi u donje partije tela, pa se time i objašnjava brži rast gornjih delova tela ploda.
Iz završnog dijela abdominalne aorte krv prelazi u hipogastrične arterije. Hipogastrične arterije nastavljaju se pupčanim arterijama, koje izvode krv iz tela ploda i odvode je u posteljicu, gdje se ponovo vrši oksigenacija, odnosno gdje se zatvara krug fetalne cirkulacije.

Ovaj tip cirkulacije odvija se sve do porođaja, kada dolazi do prekida fetoplacentarnog krvotoka, odnosno najpre do podvezivanja, a uskoro zatim i do obliteracije krvnih sudova pupčanika. U to vrijeme odigravaju se izvanredno važne promjene u kardiovaskularnom sistemu tek rođenog deteta. Promjene koje se dešavaju na kardiovaskularnom sistemu novorođenčeta odmah po njegovom rođenju ne nastaju samo kao posljedica podvezivanja pupčane vrpce, već i kao posljedica prvih respiracija.
Odmah po rođenju, odnosno po prekidu fetoplacentarne cirkulacije, dolazi do nagomilavanja CO2 u tkivima novorođenčeta i do nedostatka O2. Nastupa laka cijanoza, praćena, posle vrlo kratke apneje, pokušajem disanja. Novorođenče sa prvim respiracijama zaplače, što izaziva širenje plućnih alveola. Širenje plućnih alveola izaziva istovremeno širenje pluća u celini, što pogoduje uspostavljanju plućne cirkulacije. Krv iz plućne arterije prelazi u plućne krvne sudove, a prestaje da protiče direktno u aortu preko duktusa arteriosusa.
 Duktus arteriosus uskoro obliteriše i naziva se ligamentum arteriosum.
 pupčana vena takode uskoro obliteriše i postaje ligamentum teres hepatis.
 Ductus venosus Arantii takođe obliteriše i postaje ligamentum venosum.
 Pupčane arterije koje su nastavak hipogastričnih – ligamentum umbilicale laterale.

Zbog prekida fetoplacentne cirkulacije u donju šuplju venu ne dolazi više krv iz pupčane vene, pa je količina krvi koja dospeva u desnu pretkomoru manja. Pritisak krvi u desnoj pretkomori se snižava, te prestaje proticanje krvi iz desne u levu pretkomoru, što ukazuje na zatvaranje ovalnog otvora (foramen ovale) na međupretkomomoj pregradi.
Promjene na telu i u organizmu trudnice
U trudnoći nastaju mnogobrojne promjene na telu i u psihi trudnice. Ove promjene izazvane su kako stvaranjem i razvojem novog bića u materici, tako i pojačanim dejstvom novonastale hormonske situacije u organizmu.
Organizam majke u celini, a posebno srce, pluća, bubrezi i jetra, izloženi su za vrijeme trudnoće naročitom naporu. Zbog toga svi pomenuti organi koriste svoju rezervnu snagu. Ako je rezervna snaga već ranije usled bolesti i iscrpljenosti istrošena, onda je trudnoća praćena poremećajima koji mogu da zahtevaju i njeno prekidanje u interesu majke.
 Pojačana pigmentacija – kod najvećeg broja žena, zapaža se najpre na koži lica, gdje se javljaju takozvane trudničke pege (chloasma uterinum).
 Srednja linija između pupka i simfize, linea alba potamni i naziva se tamna linija (linea fusca).
 Koža dojki lako potamni, areole su jače pigmentisane i šire, bradavice su istaknutije, kao i Montgomerijeve kvržice a masno i žlezdano tkivo dojki se umnožava, te se i dojke znatno uvećavaju. Na pritisak iz njih može da se iscedi po koja kap kolostruma
 Spoljni polni organi nabubre i njihova koža postaje, tamnija.
 Akromegalične pojave kod nekih trudnica (nos nabubri, usnice zadebljaju, zubi izgledaju ređi, a brada je unapred istaknuta i mesnatija) koje nastaju zbog pojačanog dejstva hormona prednjeg režnja hipofize.
 Vrat trudnice lako zadebljava, jer se štitna žlezda uvećava.

 Kod najvećeg broja žena na koži se javljaju rastezi jer se trbuh uvećava koji su, kad su svježi, svjetlo ružičasti,a posle porođaja postaju sedefastobjeličaste boje.
 Korpus gravidnog uterusa postaje mekše i uvećava se srazmjerno starosti trudnoće. Razmekšavanje je u početku naročito naglašeno u istmičkom delu uterusa i u djelu u koji se usadio začetak.
 Venski crtež na nogama se pojačava, a često se javljaju i jasno istaknute proširene vene na stidnici i na poikolenicama. Usled zastoja u krvotoku mogu se pojaviti otoci na nogama, posebno na potkolenicama a ponekad on može biti i jedan od znakova graviditetnih toksikoza.

Trudnoća je u početku često praćena gubitkom apetita, osećajem muke, gađenjem, pa čak i povraćanjem. Ovi simptomi se kod najvećeg broja žena javljaju ujutro, a preko dana nestaju. Sa razvojem trudnoće oni iščezavaju. Osim gubitka apetita, kod nekih žena javljaju se znaci depresije, osećaj punoće u želucu, gorušica, podrigivanje. Mnoge žene u trudnoći osećaju izvjesne mirise koje osobe oko njih ne zapažaju. Osim toga, trudnice često imaju prohteve za izvjesnim jelima, naročito kiselim.

 Uvećana materica u drugoj polovini trudnoće vrši pritisak na creva, dijafragmu i krvne sudove u trbuhu. Zato mnoge trudnice pred kraj trudnoće pate od opstipacije i hemoroida. Tome svakako doprinosi i dejstvo progesterona na glatku muskulaturu creva, što umanjuje njihov motilitet.
 Usljed pritiska na dijafragmu i izvjesne dislokacije srca, može povremeno doći do ubrzanog srčanog rada i osećaja palpitacije.
 Pritisak uvećane uterusa na uretere i mlitavost njihovih zidova izazvana trudnoćom, stvaraju u drugoj polovini trudnoće povoljne uslove za infekciju mokraćnih puteva i organa. Zato se kod trudnica mogu da jave znaci cistitisa, cistopijelitisa i pijelonefritisa. No i bez pojave infekcije, zbog pritiska gravidne uterusa na bešiku u prvim mesecima trudnoće, sve dok materica ne izađe iz male karlice, može trudnica da ima tegobe u vidu vrlo čestog nagona na mokrenje. Sredinom trudnoće ove tegobe nestaju da bi se ponovo pojavile u poslednjem mjesecu, kad se prednjačeći dio ploda spušta u malu karlicu i vrši pritisak na bešiku.

Posle porođaja nestaju sve tegobe i veliki broj promena izazvanih trudnoćom u organizmu žene. Međutim, ima promena koje ne iščezavaju, i pomoću njih se pri pregledu može ustanoviti da li je jedna žena rađala ili nije.
– Dojke
o kod žene koja nije rađala su okrugle i pričvršćene za grudni koš na širokoj bazi, jedre su i čvrste. Bradavice su manje i nežnije, više upolje okrenute a bradavičasto polje je uže.
o Kod multipare dojke su mlitavije, opuštene, često vise. Za grudni koš pričvršćene su na užoj bazi, njihove bradavice su krupnije, grublje, više centralno postavljene, bradavičasto polje je tamnije i šire, a Montgomerijeve kvržice istaknutije. Iz dojke žene koja je rađala pritiskom se često može da istisne po koja kap kolostruma, iako nije u graviditetu.
– Trbušni zid nerotkinje je čvrst, a koža potrbušine jedra i napeta. U žena koje su rađale trbušni zid je mlitaviji, trbušni mišići su razvučeni, a koža potrbušine naborana i sa sedefastim rastezima zaostalim od ranijih trudnoća.
– Velike stidne usne u nerotkinje usko su priljubljene jedna uz drugu i zatvaraju u vidu pukotine stidni otvor (rima pudendi). One u potpunosti prekrivaju male stidne usne koje se ispod njih ne vide. Kod rotkinja, pak, velike stidne usne lako zjape, ispod njih strče male stidne usne.
– Međica je visoka i cijela, bez ožiljaka, a kod rotkinja međica je snižena, često sa ožiljcima usled ranijih rascjepa ili epiziotomije.
– Grlić u nerotkinje je koničnog oblika, a spoljnje ušće uterusa je kao okrugla jamica i zatvoreno. Kod žena koje su rađale ili su imale prekide odmakle trudnoće grlić je cilindričan, a spoljnje ušće je najčešće poprečno rascjepljeno, ponekad je za vrh prsta uloživo. (slika 77 na 259 strani knjige)
– Materica je u celini u rotkinja nešto veća i teža nego u žena koje nisu rađale.
– Žene koje su više puta rodile često pate od proširenih vena, naročito na potkolenicama i na stidnici.
DIJAGNOZA TRUDNOĆE
Dijagnoza trudnoće postavlja se na osnovu anamnestičih podataka i objektivnog pregleda trudnice. Postoje promjene koje u organizmu žene izaziva stanje trudnoće i na osnovu kojih postavljamo dijagnozu trudnoće. Te promjene nazivaju se znaci trudnoće. Njih delimo u tri grupe: nesigurne, verovatne i pouzdane.

NESIGURNI ZNACI TRUDNOĆE potiču od promena u organizmu žene i promena u njenoj psihičkoj sferi. Ove promjene viđaju se u trudnoći, ali nisu specifične za graviditet, tj. takve se promjene mogu naći i kod negravidnih žena. U ove znake spadaju
– Simptomi Git-a: prohtevi za kiselim jelima, muka, gađenje, povraćanje, osećaj naročitih mirisa koje drugi ne zapažaju,
– promjene psihičke sfere: lako menjanje raspoloženja, parestezije, neuralgije itd.
– Promjene vanjskog izgleda: uvećanje trbuha i bokova, pigmentacija na pojedinim delovima kože,

VJEROVATNE ZNAKE čine promjene na polnim organima žene i na dojkama. Tu spadaju:
– izostanak menstruacije,
– lividitet i nabubrelost stidnice,
– lividitet sluzokože vagine i grlića uterusa,
– uvećanje i razmekšanje uterusa,
– uvećanje dojki i pojava kolostruma,
Iako se ovi znaci mogu naći i izvan trudnoće, naročito u pojedinim stanjima i oboljenjima, oni redovno prate trudnoću, te nalaz nekog od ovih znakova u velikoj meri ukazuje na mogućnost postojanja trudnoće. U rane verovatne znake spadaju još i Hegarov i Piskačekov znak.

- Hegarov znak karakteriše razmekšanje istmičkog dijela uterusa već u samom početku trudnoće, razmekšanje istmusa može biti toliko naglašeno da ljekar koji pregleda trudnicu ima utisak da grlić i uvećana materica predstavljaju dva potpuno odvojena tela, ljekar može da napravi grešku pa da grlić smatra cijelom matericom, a uvećano i razmekšano telo uterusa proglasi za cističan tumor
– Piskačekov znak karakteriše asimetrično uvećanje i razmekšanje dijela uterusa u koji se usadio začetak. Ovdje takode može da se pogreši, pa da se uvećan i razmekšan rog uterusa u kome se usadio ovulum smatra ovarijalnom cistom, a ostatak sa grlićem da se smatra cielom matericom.
Danas nas upotreba ultrazvuka štiti od takvih dijagnostičkih promašaja.

Samo ako se ustanovi da kod žene postoji u isto vrijeme više verovatnih i nesigurnih znakova trudnoće, onda imamo pravo da postavimo dijagnozu trudnoće. Tako, na primer, izostanak menstruacije, iako spada u verovatne znake trudnoće, ne može se uzeti sam po sebi kao dovoljan dokaz za postavljanje pouzdane dijagnoze graviditcta. Međutim, ako je izostanak menstruacije praćen prohtevima za kiselim jelima, mukom, gađenjem i povraćanjem, i ako se pri pregledu nade uvećana i razmekšana materica, onda se može postaviti dijagnoza.

SIGURNI ZNACI TRUDNOĆE su relativno kasni znaci trudnoće. Oni potiču od dokazivanja ploda ili njegovih manifestacija u materici i otkrivamo ih tek sredinom trudnoće, odnosno tek posle četvrtog meseca. U njih spadaju:
– opipavanje delova tela ploda,
– opipavanje i zapažanje pokreta ploda,
– slušanje srčanih tonova ploda,
– šum pupčane vrpce,
– nalaz skeleta i drugih delova ploda pri rendgenskom, pregledu ili na rendgenskom snimku, na kome se vide kosti ploda. Zbog kraće ekspozicije X zracima, veoma štetnim po plod, mnogo je bolje u nejasnim slučajevima koristiti rendgenografiju, nego rendgenoskopiju majke.
– Ultrazvuk od pete sedmice trudnoće
– Fetalni ekg u kasnim mjesecima trudnoće

BIOLOŠKI TESTOVI TRUDNOĆE
Biološke reakcije se sa vrlo visokim procentom sigurnosti mogu da koriste kao dopunske mere za dokazivanje rane trudnoće. One se baziraju na činjenici da čupice horiona već u početku trudnoće, odnosno odmah po usadivanju oplođene jajue ćelije u deciduu, luče velike količine horiogonadotropina koji je vrlo blizak po dejstvu gonadostimulinu B iz prednjeg režnja hipofize.
Iz organizma trudnice eliminiše se preko bubrega, te ga ima u velikim količinama u njenoj mokraći: Ako se oglednim životinjama ubrizga mokraća trudnice, onda će se dejstvo horionskog gonadctropina ispoljiti na njihovim polnim žlezdama. Na jajnicima ženki oglednih životinja, pod dejstvom horiogonadotropina sazrevaju jajne ćelije i nastaje ovulacija. Kod mužjaka nastupa provocirana spermatogeneza.

AŠAJM- ZONDEKOVA REAKCIJA. – Prva, prije svih pronađena reakcija danas ima samo istorijski značaj.
Izvodi se na mišicama, kojima se ubrizgava izvjesna količina mokraće određene žene. Posle 72 časa otvori se prednji trbušni zid, pronađu i pod lupom posmatraju unutrašnji polni organi životinja. Obično se za jedan ogled koristi po pet ženki. Ako se na jajnicima pronađu tačkasta krvarenja, to je znak daje pod dejstvom gonadostimulina stvorenih u čupicama trudnice i izručenih preko bubrega putem njene mokraće izazvana ovulacija, odnosno daje žena trudna. Naizgled nepromenjeni jajnici znak su odsustva horionskog gonadotropina, odnosno negativne reakcije.

FRIEDMANOVA REAKCIJA modifikacija goreopisane i ona pripada istoriji.
Zečicama koje nisu parene, teškim oko 1200 g, duže vrijeme odvojenim od mužjaka, u usnu venu ubrizga se 10 ml fitrovane prve jutarnje mokraće. Dva dana kasnije otvara se trbuh zečice i posmatraju se jajnici. Ako na njima postoje tačkasta krvarenja, znači da je došlo do ovulacije, odnosno da je reč o trudnoći žene čija je mokraća upotrebljena. Ovom Fridmanovom reakcijom možemo i kvantitativno izračunati količinu horiogonadotropina, koristeći za ogled nekoliko životinja i u različitim razblaženjima mokraće ispitivane žene.

Ovakva kvantitativna reakcija koristi se za određivanje količine gonadotropina pri sumnji na grozdastu molu i horionepiteliom. Od svih bioloških reakcija za dokazivanje trudnoće Fridmanova je najpouzdanija.

HOGBENOV TEST se izvodi na ženkama žaba, kojima se u limfnu kesu na leđima ubrizga l do 2 ml prve jutarnje mokraće žene. Ako je žena trudna, kod žaba će doći do provocirane ovulacije, tj. žaba će početi da u nizu izbacuje jajne ćelije vidljive golim okom, koje se inače u proleće viđaju u ustajalim vodama i nazivaju žabokrečinom. Ova reakcija izvodi se samo na određenoj vrsti žaba (Xenopus levis), koja živi u Africi, pa ju je teško čuvati kod nas. Zbog toga se ova reakcija relativno retko izvodi.

GALI-MAININIJEVA REAKCIJA izvodi se na mužjacima žaba. Njima se u leđnu limfnu kesu ubrizga l do 2 mg prve jutarnje mokraće, pa se l do 2 časa kasnije pipetom iz kloake vadi sadržaj, stavlja na staklenu pločicu i posmatra pod mikroskopom. Ako je žena trudna, doći će do produciranja i ejakulacije sperme u kloaku, pa će se na mikroskopskom polju videti veliki broj spermatozoida. Prednost ove reakcije je u tome, što može da se izvodi i na domaćim žabama, što je jednostavna i jeftina i što je relativno pouzdana, jer u visokom procentu daje tačne rezultate. Značajna prednost je i činjenica da se rezultati dobijaju vrlo brzo, za svega l do 2 sata po ubrizgavanju mokraće.

Biološke reakcije trudnoće koriste se samo za dokazivanje rane trudnoće, iako su veoma pouzdane, one ne daju 100% tačne rezultate te se mora i kod njih računati s izvjesnim, doduše veoma malim procentom pogrešnih rezultata. Pri tome može da se radi o pozitivno i negativno pogrešnim rezultatima.
Lažno pozitivni – žena nije trudna, a rezultat reakcije je pozitivan. Biološke reakcije trudnoće pozitivne su kad god u materici postoji vitalno tkivo horionskih čupica. Prema tome, one su pozitivne i kod grozdaste mole i horionepitelioma. Zato se biološke reakcije trudnoće koriste i u dijagnostici ovih oboljenja. I kod jedne i kod druge bolesti u materici žene postoje čupice koje su degenerisane, ali su vitalne, i u mnogo većim količinama nego kod normalne trudnoće luče horiogonadotropin.
Lažno negativni rezultati – postoji trudnoća a biološka reakcija ostaje negativna. Zbog postojanja malog procenta pogrešnih rezultata, na osnovu nalaza dobijenih korišćenjem bioloških reakcija, ne sme se postaviti ili odbaciti dijagnoza trudnoće. Zato se, osim bioloških testova, u sumnjivim slučajevima treba prije svega osloniti na kliničko posmatranje

IMUNOLOŠKI TESTOVI TRUDNOĆE
Pored bioloških, za dokazivanje rane trudnoće koriste se i imunološki testovi. Horionski gonadotropin je polipeptid, pa poseduje antigena svojstva. Nisu vezani za životinje, rezultati se dobivaju brzo a testovi su precizni i pouzdani. Njihova tačnost se poklapa sa tačnošću bioloških. Zasnivaju se na dokazivanju prisustva horionskog gonadotropina u mokraći trudnice.
Izvode se na taj nači i što se naročito pripremljeni eritrociti ovce u probnoj suspenziji u epruveti pomešaju sa mokraćom žene.
Eritrociti ovce pripremaju se na taj način što se najpre presvuku sa horionskirn gonadotropinom, a zatim pomešaju sa njegovim antihormonom. Antihoriogonadotropin reagije sa eritrocitima i aglutinira ih.
Ako ovakvu suspenziju pomešamo sa mokraćom žene.
– Ako žena nije trudna, onda će eritrociti pomešani sa njenom mokraćom da ostanu aglutinisani i da padnu na dno epruvete gradeći tanak, rasprostrt tepih koji homogeno pokriva dno epruvete.
– Ako je pak žena trudna, onda će se horionski gonadotropin iz njene mokraće spojiti sa antigonadotropinom i neutralisaće njegovo dejstvo u pogledu aglutinacije. Eritrociti u suspenziji se oslobađaju i slobodno talože na dno epruvete gradeći kompaktan sediment oko koga se stvara providan prsten tečnosti.
Pored probne, naročito pripremljene suspenzije o kojoj smo govorili, u reakciji se, da bi se povećala njena tačnost, koristi i kontrolna suspenzija u kojoj su eritrociti neobrađeni i stabilizovani. Sa kontrolnom suspenzijom, bilo da je žena gravidna ili ne, ne dolazi do aglutiriacije eritrocita.

Osim opisane imunološke reakcije nazvane „Prepuerin”, dijagnostički test trudnoće, postoje i druge njoj manje ili više slične koje se takode zasnivaju na dokazivanju horiogonadotropina u mokraći žene.
Za sigurnu dijagnozu trudnoće danas se već od pete sedmice trudnoće sa sigurnošću koristi pregled trudnice ultrazvukom.

ODREĐIVANJE STAROSTI TRUDNOĆE I ROKA POROĐAJA
Starost trudnoće i rok porođaja određuje se na osnovu anamnestičkih podataka i objektivnog pregleda.
Od ANAMNESTIČKIH PODATAKA za određivanje starosti trudnoće, odnosno roka porođaja, koristi se
 DATUM POSLEDNJE REDOVNE MENSTRUACIJE – starost trudnoće prema poslednjoj menstruaciji izračunava se po Negelovoj formuli, to jest na taj način, što se datumu prvog dana poslednje menstruacije doda 7 dana, pa se od toga dana računa vrijeme do momenta kada se trudnica obratila lekaru za pregled

 DATUM KADA JE TRUDNICA OSETILA PRVE POKRETE PLODA. Prema prvim pokretima ploda starost trudnoće izračunava se na taj način što se datum kada žena oseti prve pokrete ploda uzima kao polazna tačka i od njega se broje dani sve do momenta pregleda trudnice. Pri tome se zna da
o Žena koja dotle nije bila trudna ili čije su se prethodne trudnoće završavale u samom početku, te sa njima nije doživela da oseti pokrete ploda, u ispitivanoj trudnoći pokrete ploda po prvi put zapazi po pravilu tačno na polovinu trudnoće, odnosno četiri i po kalendarskih meseci po njenom početku.
o Žena, koja je već rađala, prve pokrete oseti 15 dana ranije, tj. na kraju četvrtog kalendarskog meseca od početka trudnoće. Ova činjenica mora se imati u vidu kada se starost trudnoće određuje na osnovu anamnestičkog podatka o datumu prvih pokreta ploda.

 DATUM OPLODAVAJUĆEG POLNOG ODNOSA – Najteže je jer se nikada ne zna koji je polni odnos oplodavajući. Ova metoda određivanja starosti trudnoće može se primeniti samo u izuzetnim slučajevima gdje je sigurno da je trudnoća nastala posle jednog određenog koitusa, npr. posle nasilne defloracije ili, pak, kad je žena sa veoma oskudnim polnim životom, tako da ima vrlo retke polne odnose. U takvim slučajevima polni odnos posle koga je izostala menstruacija smatra se oplodavajućirn. Taj dan se uzima kao polazna baza za izračunavanje starosti trudnoće.

Mora se priznati da je određivanje starosti trudnoće i roka porođaja samo na osnovu anamnestičkih podataka veoma nesigurno. Zato uvek treba pogledati da li se rezultati dobijeni na osnovu anamnestičkih podataka korišćenjem više metoda međusobno slažu i da li odgovaraju objektivnom nalazu. Tek ako medu njima nema velikih odstupanja, možemo biti prilično sigurni da smo tačno odredili starost trudnoće.

OBJEKTIVNIM PREGLEDOM – Starost trudnoće određuje se na osnovu povećanja uterusa. Zna se da je materica izvan trudnoće velika kao kokošije jaje.
 na kraju prvog lunarnog meseca trudnoće ona je velika kao guščije jaje,
 na kraju drugog meseca kao ženska pesnica,
 na kraju trećeg meseca kao muška pesnica. – u to vrijeme ona svojini dnom dopire do gornje ivice simfize, te se može spoljnim pregledom napipati preko trbušnog zida. Uskoro materica izlazi iz male karlice i prelazi u trbušnu duplju.
 na kraju četvrtog meseca dno uterusa dopire na jednu trećinu rastojanja pupka i simfize
 na kraju petog meseca na dve trećine rastojanja između pupka i simfize.
 na kraju šestog mjeseca dno uterusa je u visini pupka,
 na kraju sedmog dopire na 1/3 rastojanja između pupka i rebarnih lukova
 na kraju osmog na 2/3 rastojanja između pupka i rebarnih lukova.
 na kraju devetog lunarnog meseca dno uterusa je u visini rebamih lukova,
 a u desetom mjesecu usled spuštanja ploda prema maloj karlici, dno uterusa silazi na sredinu rastojanja pupak rebarni lukovi.

Pošto je visina dna uterusa u osmom i desetom lunamom mjesecu gotovo ista, to se samo na osnovu nje ne može odrediti starost trudnoće. Zbog toga se proveravaju i drugi elementi. Tako, npr. u osmom mjesecu materica je uža i više izdužena, u desetom šira, više okrugla i lako unapred izbočena. Obim trbuha žene u desetom mjesecu trudnoće je veći nego pri kraju osmog meseca. U osmom mjesecu prednjačeći dio ploda je visoko nad ulazom karlice majke, dok je u desetom sišao prema maloj karlici, a ponekad je i učvršćen u karličnom ulazu.

Osim toga, i mikroskopski pregled vaginalnog sekreta ili elemenata plodove vode može pomoći da određenije postavimo dijagnozu starosti trudnoće.

Rok porođaja ne može nikad potpuno precizno da se predvidi i odredi. To je moguće da se učini samo približno i sa izvjesnim greškama, i to ne samo zbog nepostojanja fiksnih i apsolutno pouzdanih kriterijuma za određivanje starosti trudnoće na osnovu anamnestičkih podataka i objektivnog nalaza, nego još više zbog individualnih razlika u nošenju plodova kod pojedinih žena, kao i razlika u pojedinim graviditetima kod istih žena.
Zato se greške u određivanju toka porođaja mogu tolerisati u granicama od ± 20 dana. Za određivanje roka porođaja, kao i za određivanje starosti trudnoće prema datumu poslednje menstruacije koristimo se Negeleovom formulom.

Prvom danu poslednje menstruacije dodamo 7 dana i oduzmemo tri meseca. Dobijeni datum je dan očekivanja porođaja. Negeleovo pravilo važi prvenstveno za žene čiji menstruacioni ciklus traje 28 dana, odnosno kod kojih ovulacija nastupa četrnaestog dana ciklusa. No, i pored toga, očekivanog dana porađa se samo 10% trudnica, dok se 60% porodi 5 dana prije ili posle očekivanog termina.

Na osnovu oplodavajućeg polnog odnosa, datumu polnog odnosa za koji smatramo daje doveo do oplođenja, dodamo 280 dana, 40 sedmica, 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, koliko traje normalna trudnoća

Za izračunavanje roka porođaja na osnovu prvih pokreta ploda, datumu prvih pokreta kod prvorotki dodajemo 4.5 a kod višerotki 5 kalendarskih meseci.

U određivanju starosti trudnoće i roka porođaja poslednjih godina koristi se i
 Ispitivanje plodove vode (ćelijskih elemenata i hemijskih osobina) dobijene amniocentezom.
 Vaginalni razmaz – citohormonsko ispitivanje
 Hormoni u urinu – doziranje hormona, prije svega pregnandiola i estrogena
 Utrazvukom sa utvrđivanjem dužine biparijentalnog prečnika glavice ploda

FIZIOLOGIJA TRUDNOĆE 2.40/5, (48.00%), 5
Don't be shellfish...Share on FacebookShare on TumblrTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+

Odgovori

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Nužna polja su označena s *

Možete koristiti ove HTML oznake i atribute: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>